Акт проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности на железнодорожном транспорте (на транспортировку грузов по железнодорожным путям общего пользования)

         _______________________________________________

            (наименование Управления государственного

                    железнодорожного надзора)

                          АКТ N ________

           проверки соблюдения лицензионных требований

         и условий при осуществлении лицензируемого вида

            деятельности на железнодорожном транспорте

"__" ___________ 200_ г.    "__" час. "__" мин.    г. ____________

Комиссия в составе:

Председатель: ____________________________________________________

                        (наименование должности, Ф.И.О.)

Члены комиссии: __________________________________________________

                         (наименования должностей, Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

с участием _______________________________________________________

            (наименования должностей, Ф.И.О., принимавших участие

                       в проверке от других организаций)

__________________________________________________________________

в присутствии ____________________________________________________

                   (руководителя организации (объекта), лиц

__________________________________________________________________

  технического надзора, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О.)

на  основании  Федерального  закона  от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

"О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",   приказа

(распоряжения) руководителя Управления ___________________________

от "__" ___________ 200_ г. N __________

в  период  с "__" ______ 200_ г. по "__" ________ 200_ г.  провела

проверку   соблюдения   лицензионных   требований   и  условий при

осуществлении деятельности

__________________________________________________________________

                        (вид деятельности)

__________________________________________________________________

              (место нахождения соискателя лицензии)

Лицензия серии ______ N __________

Срок действия лицензии с "__" _____ 200_ г. по "__" ______ 200_ г.

                                        Продолжение Приложения N 8

Ответственные за обеспечение безопасности движения _______________

__________________________________________________________________

                 (наименования должностей, Ф.И.О.)

Базовое образование ______________________________________________

Дополнительное образование _______________________________________

При этом установлено _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание:  в   сведениях   о  выявленных  нарушениях указывается

пункт нормативного правового акта, требования которого нарушены.

Выводы и предложения _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение: на ________ л.

Председатель комиссии

__________________________________________________________________

          (наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)

Подписи членов комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С актом ознакомился и один экземпляр получил

__________________________________________________________________

      (дата, подпись, Ф.И.О. руководителя юридического лица,

                 индивидуального предпринимателя)

Особое   мнение  руководителя  юридического  лица, индивидуального

предпринимателя __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался

__________________________________________________________________

          (наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)

Выдано предписание _______________________________________________