Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (при отсутствии объекта)

                           Герб России

                        Федеральная служба

    по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

                               Акт

      проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения

      соискателем лицензии лицензионных требований и условий

         при осуществлении фармацевтической деятельности

                     (при отсутствии объекта)

г. _______________________                   "__" ________ 200_ г.

                                              __ ч __ мин.

Комиссией    Федеральной    службы    по   надзору     в     сфере

здравоохранения и социального развития в составе _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

действующих  на  основании  Приказа  Росздравнадзора    от    "__"

______     200_    г.    N    ________,   осуществлена    проверка

соблюдения/возможности   соблюдения   лицензионных   требований  и

условий,     регламентированных    Постановлением    Правительства

Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения

о лицензировании фармацевтической деятельности" __________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(организационно-правовая форма и полное наименование юридического

            лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

место    нахождения    юридического      лица/место     жительства

индивидуального предпринимателя: _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

адрес места осуществления деятельности: __________________________

__________________________________________________________________

При   проверке   со   стороны    лицензиата/соискателя    лицензии

присутствовали: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон/факс: Офис _________________________ Объект: _____________

Основной государственный регистрационный номер ___________________

ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя) __________

ИФНС _____________________________________________________________

                      (наименование, адрес, код)

__________________________________________________________________

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

предоставлена ____________________________________________________

__________________________________________________________________

                      (лицензирующий орган)

N _____ от "__" ______ г. Срок действия лицензии до "__" ______ г.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Договор аренды/субаренды от _______ N _____ сроком с "__" _____ г.

по "__" _________________ г. _______ арендодатель ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

свидетельство о праве собственности ______________________________

на площадь ___________, площадь аптечного склада ________________,

площадь административно-бытовых помещений ________________________

наличие вывески юридического лица/индивидуального  предпринимателя

__________________________________________________________________

     (с указанием организационно-правовой формы, наименования

         предприятия, юридического адреса, режима работы)

Результаты     проверки     соблюдения/возможности      выполнения

лицензионных    требований    и    условий    при    осуществлении

фармацевтической деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    При проверке присутствовали:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                              (ФИО)

                                            ______________________

                                                   (подпись)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                              (ФИО)

                                            ______________________

                                                   (подпись)

                                                       МП

Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований

и условий осуществлена:

__________________________________________________________________

                              (ФИО)

                                            ______________________

                                                   (подпись)

__________________________________________________________________

                              (ФИО)

                                            ______________________

                                                   (подпись)

__________________________________________________________________

                              (ФИО)

                                            ______________________

                                                   (подпись)

    По результатам проверки составлен протокол об административном

правонарушении от ________ N ___________________

Акт составлен: г. ________________          "__" _________ 200_ г.

                                             __ ч __ мин.