Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий

                                  Приложение к приказу ФСН СЗ и СР

                                  от "___" _________ 200_ N ______

                                 АКТ

                  ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ

                  ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ

    от "_____" ____________ 200  г.

Нами _____________________________________________________________

      (ФИО, должность, место работы лиц, уполномоченных на

                        проведение контроля)

На основании _____________________________________________________

        (указать название, дату, N распорядительного документа, на

               основании которого проводится контроль)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

с "    " _____________ 200 г.      по "    " ______________ 200 г.

в присутствии ____________________________________________________

               (указать ФИО, должность представителей лицензиата,

                    присутствующих при проведении контроля)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий

Наименование       юридического      лица/ФИО      индивидуального

предпринимателя:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Место     нахождения    юридического    лица/данные     документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя _________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Осуществляющее(ий)   медицинскую  деятельность  в  соответствии  с

лицензиями:

Серия ________ N _______ срок действия с ___ 200 г. по ____ 200 г.

Предоставленной __________________________________________________

                  (указать наименование лицензирующего органа)

Серия ________ N _______ срок действия с ___ 200 г. по ____ 200 г.

Предоставленной __________________________________________________

                  (указать наименование лицензирующего органа)

Серия ______ N _______ срок действия с ___ 200 г. по ______ 200 г.

Предоставленной __________________________________________________

                  (указать наименование лицензирующего органа)

Места   нахождения   территориально   обособленных   подразделений

(объектов),     используемых     для  осуществления    медицинской

деятельности: ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

При проверке установлено:

1. Наличие документов, подтверждающих право собственности или иные

законные основания использования помещений: ______________________

                               (Свидетельство права, Свидетельство

__________________________________________________________________

о внесении в реестр и выписка  из  реестра федерального имущества,

__________________________________________________________________

переданного  на  праве оперативного  управления  договора  аренды,

__________________________________________________________________

совместной  деятельности,  безвозмездного  пользования  и  т.д. с

__________________________________________________________________

указанием    реквизитов   документов   по   каждому  обособленному

__________________________________________________________________

подразделению)

2. Используемые    для   осуществления   медицинской  деятельности

помещения  соответствуют/частично  соответствуют/не  соответствуют

(нужное подчеркнуть)   санитарно-эпидемиологическим    правилам  и

нормативам:

__________________________________________________________________

    (при наличии замечаний перечислить подразделения с указанием

__________________________________________________________________

несоответствия площадей,  набора помещений, санитарно-технического

__________________________________________________________________

состояния помещений нормативным требованиям)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Профессиональная     подготовка    специалистов   соответствует

/частично соответствует/не   соответствует    (нужное подчеркнуть)

требованиям нормативно-правовых актов: ___________________________

                     (указать замечания в части укомплектованности

__________________________________________________________________

           штата средним медицинским персоналом, врачами

__________________________________________________________________

     (% укомплектованности), соответствия подготовки персонала

__________________________________________________________________

   характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, соблюдения

__________________________________________________________________

        сроков повышения квалификации медицинского персонала

__________________________________________________________________

(указать % специалистов своевременно не прошедших переподготовку с

__________________________________________________________________

   указанием специальностей), отсутствие  необходимого стажа и

__________________________________________________________________

образования руководителя юридического лица)

__________________________________________________________________

4. Организационно-технические  условия  и  материально-техническое

оснащение    (включая  оборудование,    инструменты,    транспорт,

документацию)         соответствуют       /частично соответствуют/

не  соответствуют  (нужное подчеркнуть)  требованиям  и  характеру

заявляемых работ и услуг: ________________________________________

                               (при наличии замечаний указать

__________________________________________________________________

несоответствие организационно-технических условий в части

__________________________________________________________________

обеспечения условий безопасности для пациентов и персонала,

__________________________________________________________________

соблюдения правил эксплуатации оборудования (сроков технического

__________________________________________________________________

осмотра, метрологической поверки медицинской аппаратуры и т.д.),

__________________________________________________________________

достаточность оснащения, включая медицинскую аппаратуру

__________________________________________________________________

инструментарий, транспорт, нормативно-методическое обеспечение,

__________________________________________________________________

соответствия медицинской документации нормативным требованиям)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Лицензиат   при   осуществлении   медицинской      деятельности

обеспечивает       частично     обеспечивает    не    обеспечивает

(нужное подчеркнуть) требования пожарной безопасности на объектах:

__________________________________________________________________

    (указать замечания в части наличия и содержания в рабочем

__________________________________________________________________

 состоянии средств противопожарной защиты, пожарной сигнализации,

__________________________________________________________________

    пожаротушения, противопожарного водоснабжения, необходимого

__________________________________________________________________

  расчетного запаса спецсредств, наличие плана действий персонала

__________________________________________________________________

на случай пожара)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Соответствие  номенклатуры  выполняемых работ и предоставляемых

услуг лицензионным требованиям и условиям: _______________________

                                (отразить результаты компьютерного

__________________________________________________________________

тестирования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вывод: лицензиат _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

соответствует,      частично    соответствует,   не  соответствует

лицензионным     требованиям    и   условиям,  установленным п. 4.

Постановления   Правительства  Российской  Федерации от 04.07.2002

N 499    "Об  утверждении  Положения о лицензировании  медицинской

деятельности".

Члены комиссии:        ___________________        (              )

                       ___________________        (              )

                       ___________________        (              )

С актом ознакомлены:   ___________________        (              )

                       ____________________       (              )

                       ____________________       (              )