Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении отдельных видов деятельности на внутреннем водном транспорте

            Министерство транспорта Российской Федерации

        ____________________________________________________

              (наименование органа контроля (надзора))

                             АКТ No. ___

            проверки соблюдения лицензиатом лицензионных

                        требований и условий

при осуществлении ____________________________________________________

                           (вид деятельности на внутреннем

                                 водном транспорте)

"__"__________ 200_ г. _______________________________________________

                           (время и место составления акта)

     На основании приказа (распоряжения) _____________________________

                                           (наименование органа

                                            контроля (надзора))

___________________ от "__"_____________ 200_ г. No. _________________

______________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. лица (лиц), проводившего проверку)

с участием ___________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О. лица (лиц), принявшего участие

                                  в проверке)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий ______

______________________________________________________________________

        (наименование проверяемого юридического лица, фамилия,

            имя, отчество руководителя или индивидуального

______________________________________________________________________

                           предпринимателя)

в присутствии ________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, должность

                       представителей юридического лица или

______________________________________________________________________

           индивидуального предпринимателя, присутствующих

                            при проверке)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

         (дата, наименование обособленного объекта (филиала,

                  судна), место проведения проверки)

______________________________________________________________________

                       Проверкой установлено:

1. Учредительные документы: __________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2.  Документ, подтверждающий факт внесения записи о юридическом лице в

Единый  государственный  реестр юридических лиц,  либо свидетельство о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя:

регистрационный No. ___________________ от "__"______________ ____ г.,

выдан ________________________________________________________________

3.   Место   нахождения   юридического   лица   или  место  жительства

индивидуального  предпринимателя  и данные документа,  удостоверяющего

его личность: ________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4.  Свидетельство  о постановке  на  учет  в налоговом  органе от "__"

____________ г. No. ________, присвоен ИНН ______________

5. Документ о постановке на статистический учет в ____________________

No. _____ от "__"_________ ____ г., присвоены: ОКПО _________________,

ОКОНХ ______________________________________________, ОКФС ___________

6. Наличие лицензий на:

6.1. Перевозки внутренним водным транспортом грузов _______ No. ______

с __________ по __________

6.2. Перевозки внутренним водным транспортом пассажиров ____ No. _____

с __________ по __________

6.3.  Погрузочно - разгрузочную   деятельность  на  внутреннем  водном

транспорте _____________ No. __________ с ____________ по ____________

7.   Наличие   судов   и  объектов,   используемых  при  осуществлении

лицензируемой деятельности:

7.1.  Суда:  всего ______;  из них собственных ______; используемых на

ином законном основании ______________________________________________

Из   общего  количества  заявлено  для  использования  в лицензируемой

деятельности _________________________________________________________

______________________________________________________________________

7.2. Объекты (филиалы ___________, причалы __________, грузовые склады

______________, открытые площадки ______________, грузоподъемные краны

___________, в т.ч. плавучие _________, иное погрузочно - разгрузочное

оборудование _______________________________________________________).

Из них заявлены для использования в лицензируемой деятельности _______

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Ответственное лицо за лицензируемую деятельность __________________

______________________________________________________________________

9. Ответственное лицо за безопасную эксплуатацию судов _______________

______________________________________________________________________

10. Другие сведения: _________________________________________________

                         (указываются сведения о переоформлении,

                              продлении, основания и даты

                                   приостановления и

______________________________________________________________________

        возобновления действия лицензии или другие сведения)

11. __________________________________________________________________

        (указываются краткие сведения о результатах проверки,

                 в том числе о выявленных нарушениях

______________________________________________________________________

           лицензионных требований и условий, установленных

            соответствующими положениями о лицензировании,

                             с указанием

______________________________________________________________________

            ссылок на статьи, пункты нормативных правовых

                   и нормативных технических актов)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Решение,  обязывающее  устранить  выявленные  нарушения  со сроками их

устранения, будет направлено в Ваш адрес в течение недели.

12. Приложения: ______________________________________________________

                     (указывается перечень прилагаемых документов

                   или их копий, связанных с результатами проверки)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подписи участников проверки:

                             _________________ (_____________________)

                              (Дата, подпись)      (Фамилия, И.О.)

                             _________________ (_____________________)

                             _________________ (_____________________)

                             _________________ (_____________________)

                             _________________ (_____________________)

С актом ознакомлен, один экземпляр получил:

____________________________ __________________ (____________________)

        (Должность)            (Дата, подпись)      (Фамилия, И.О.)