Акт проверки реализации национального проекта в области здравоохранения по дополнительной диспансеризации работающих граждан в амбулаторно-поликлинических условиях по Московской области

                                    АКТ

            ПРОВЕРКИ РЕАЛИЗАЦИИ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА В ОБЛАСТИ

             ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

         РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

             (ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                       ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2006 Г. N 860)

    От "___" _______ 20__ г.              Период проверки ___________

    В  соответствии  с  Договором  о  финансировании территориальным фондом

обязательного    медицинского    страхования    расходов    по   проведению

дополнительной  диспансеризации  граждан,  работающих  в  государственных и

муниципальных  учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты,

культуры,   физической  культуры  и  спорта  и  в  научно-исследовательских

учреждениях,  на основании первичной документации проведена проверка итогов

дополнительной диспансеризации работающих граждан за ______________________

в учреждении здравоохранения ____________________________________ района.

                                     (полное наименование)

    Комиссия в составе:

Представителей  Московского  областного  фонда  обязательного  медицинского

страхования

___________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

С участием представителя (-ей)

___________________________________________________________________________

В присутствии представителей учреждения здравоохранения

___________________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О.)

Цель проверки:  соответствие   оплаченных    реестров  счетов    на  оплату

дополнительной  диспансеризации  работающих  граждан  первичной медицинской

документации.

В результате проверки установлено:

Из ____________________ запрошенных амбулаторных карт представлено

       (количество)

_____________________

    (количество)

Из них закрытых случаев дополнительной диспансеризации ____________

                                                       (количество)

Заключение: оплате не подлежит ___________________________ случаев

                                       (количество)

дополнительной диспансеризации на сумму _________ руб.

-------T----T--------------T--------------------T--------------¬

¦Ф.И.О.¦Пол ¦Дата рождения ¦Дата прохождения ДД ¦Кол-во ошибок ¦

+------+----+--------------+--------------------+--------------+

¦      ¦    ¦              ¦                    ¦              ¦

L------+----+--------------+--------------------+---------------

    Члены комиссии:

Представитель МОФОМС _____________________________________________

                                  (должность, подпись)

Представитель учреждения здравоохранения _________________________

                                            (должность, подпись)