Акт проверки организации (индивидуального предпринимателя), осуществляющей(его) деятельность в сфере игорного бизнеса на территории Подольского района Московской области

Администрация сельского (городского) поселения ___________________

__________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления муниципального

    образования Московской области, адрес с индексом, телефон)

                                                      Экз. N _____

                          АКТ N ________

     ПРОВЕРКИ ОРГАНИЗАЦИИ (ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ),

   ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ(ЕГО) ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ИГОРНОГО БИЗНЕСА

Дата: _______________                          ___________________

                                               (место составления)

Основание:    Закон Московской области N 3/2006-ОЗ  "О  размещении

              объектов игорного бизнеса на  территории  Московской

              области",  постановление  Правительства   Московской

              области  от   31.07.2006   N   717/29   "О   порядке

              согласования размещения  объектов  игорного  бизнеса

              на  территории   Московской   области   с   органами

              местного  самоуправления  муниципальных  образований

              Московской     области",     постановление     главы

              Подольского муниципального района от __________ N __

              ____________________________________________________

                  (наименование органа местного самоуправления

                 муниципального образования Московской области)

Наименование организации (индивидуального предпринимателя): ______

__________________________________________________________________

Директор (руководитель): _________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

Юридический адрес: _______________________________________________

__________________________________________________________________

Фактический адрес: _______________________________________________

__________________________________________________________________

ИНН ___________________________, КПП _____________________________

Номер телефона: __________________________________________________

Лицензия: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

         (серия, N, вид деятельности, когда и кем выдана)

Срок действия лицензии: с __________________ по __________________

Согласование: ____________________________________________________

__________________________________________________________________

      (N, дата, наименование органа местного самоуправления

          муниципального образования Московской области,

                     выдавшего согласование)

Настоящий акт составлен: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. лица, уполномоченного на проведение проверки)

Представители других органов, участвующих в проверке: ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О.)

Проверка проведена с _____ час. _____ мин. по _____ час. ____ мин.

"___" ________________ 200_ г. в присутствии: ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (должность, Ф.И.О. представителя проверяемой(ого) организации

                (индивидуального предпринимателя)

В результате проверки установлено:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________ (продолжение на стр. ___ акта)

К акту прилагаются: ______________________________________________

__________________________________________________________________

Проверяющие:

                _________ ________________________________________

                (подпись)                 (Ф.И.О.)

                _________ ________________________________________

                (подпись)                 (Ф.И.О.)

                _________ ________________________________________

                (подпись)                 (Ф.И.О.)

Представители других органов, участвующих в проверке:

                _________ ________________________________________

                (подпись)                 (Ф.И.О.)

                _________ ________________________________________

                (подпись)                 (Ф.И.О.)

                _________ ________________________________________

                (подпись)                 (Ф.И.О.)

Замечания и дополнения к акту: ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С актом  ознакомлены  представители  организации  (индивидуального

предпринимателя) и присутствовавшие при проведении проверки:

                _________ ________________________________________

                (подпись)                 (Ф.И.О.)

                _________ ________________________________________

                (подпись)                 (Ф.И.О.)

                _________ ________________________________________

                (подпись)                 (Ф.И.О.)

Акт направлен: ___________________________________________________

экз. N 1       ___________________________________________________

экз. N 2       ___________________________________________________