Акт проверки эксплуатационных параметров рентгеновского аппарата лечебно-профилактического учреждения

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

             Отдел гигиены источников ионизирующих излучений

                                  АКТ N

                   проверки эксплуатационных параметров

                         рентгеновского аппарата

                                                 от "___" _________ 200_ г.

Наименование ЛПУ: _________________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________________

Рентгеновский аппарат: ____________________________________________________

Средство измерения, поверка _______________________________________________

Документация ______________________________________________________________

Цель испытаний ____________________________________________________________

Измерения проводил ________________________________________________________

При измерениях присутствовал ______________________________________________

Дата измерения ____________________________________________________________

             V = _________ кВ            I = ________ mА

___________ Д x S, сГр x кв. см

---------T---------¬

¦        ¦         ¦

+--------+---------+

¦        ¦         ¦

+--------+---------+

¦        ¦         ¦

+--------+---------+

¦        ¦         ¦

L--------+----------

                                Заключение

График  зависимости  произведения  дозы   на   площадь  от ________________

соответствует  типовой  форме,  приведенной  в Инструкции ЦГСЭН в г. Москве

от 18.07.2002.

Эксперт-физик _____________________________________________________________

                              (Ф.И.О., подпись)