Акт промежуточной приемки перехода трубопровода через автомобильную (железную) дорогу. Форма N 2.26

Приложение Ж (обязательное) к Правилам капитального ремонта магистральных нефтепродуктопроводов на переходах через водные преграды, железные и автомобильные дороги I - IV категорий

Министерство _______________            Форма N 2.26

Объединение, трест _________          Основание: ВСН 012-88 (часть II)

СМУ, СУ, ПМК, КТП __________          Миннефтегазстрой

Участок ____________________              Строительство _____________

                                          Объект ____________________

                             АКТ N _____

             ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРИЕМКИ ПЕРЕХОДА ТРУБОПРОВОДА

               ЧЕРЕЗ _________________________ ДОРОГУ

                      (автомобильную, железную)

                    от "__" ____________ 200_ г.

     Составлен руководителями: монтажной организации _________________

                                                        (должность,

_______________________________________, генподрядчика _______________

    организация, фамилия, инициалы)                      (должность,

_______________________________, службы качества контроля ____________

организация, фамилия, инициалы)

______________________________________, технадзора заказчика _________

  (должность, организация, фамилия,

              инициалы)

______________________________________ о том, что работы по сооружению

  (должность, организация, фамилия,

              инициалы)

перехода диаметром _________ мм толщиной стенки ___________________ мм

                                                    (на участке)

через __________________________________________ от км/ПК _________ до

        (наименование железной или автодороги)

км/ПК   _________   выполнены   в полном  объеме  и в  соответствии  с

действующими нормами, правилами и проектом по чертежу N ___________.

     Все  работы по строительству перехода проконтролированы,  приняты

актами  на  скрытые  работы.  Результаты  контроля отражены в журналах

производства работ.

     Переход  предварительно  испытан давлением ________ кгс/кв.  см и

уложен в защитный футляр, принятый актом от _________ 200_ г.

     Переход,   уложенный  в защитный  футляр,   испытан  совместно  с

прилегающими  участками  (акт  от  __________ 19__ г.) и на концах его

установлены диэлектрические сальниковые уплотнения из ________________

______________________________________________________________________

                   (указать уплотняющий материал)

     Электрический контакт между футляром и трубой отсутствует.

     Вытяжная  свеча  выполнена из труб диаметром ______ мм,  толщиной

стенки ________ мм, общей протяженностью ________ м.

     После  завершения  строительства  восстановлено  полотно  дороги,

откосы, кюветы; выполнены съезды с дороги.

     Исполнительная  документация на переход проверена и прилагается в

полном объеме.

     Законченный    строительством            переход            через

______________________________________________________________________

                  (автомобильную, железную дорогу)

принят.

Руководитель монтажной

организации                    ___________________, _________, _______

                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)

Начальник генподрядного

управления (потока)            ___________________, _________, _______

                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)

Начальник службы контроля

качества                       ___________________, _________, _______

                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)

Руководитель технадзора

заказчика                      ___________________, _________, _______

                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)

Представитель

заинтересованной

или причастной

организации                    ___________________, _________, _______

                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)