Акт промежуточной приемки ответственных конструкций. Форма N Ф-4 (образец)

Утверждено Распоряжением Росавтодора от 23 мая 2002 г. N ИС-478-р

                                                         Форма Ф-4

                                                           образец

                               АКТ

         ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРИЕМКИ ОТВЕТСТВЕННЫХ КОНСТРУКЦИЙ

__________________________________________________________________

                       (наименование работ)

выполненных на ___________________________________________________

                  (наименование и место расположения объекта)

                                         "___"____________ 2000 г.

Комиссия в составе:

представителя подрядной организации ______________________________

                                    (фамилия, инициалы, должность)

представителя проектной организации ______________________________

                                    (фамилия, инициалы, должность)

представителя Службы контроля качества (при ее осуществлении) ____

представителя технадзора заказчика _______________________________

__________________________________________________________________

                  (фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных ______________________________

__________________________________________________________________

         (наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий АКТ о нижеследующем:

1. К освидетельствованию и приемке предъявлены следующие работы __

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

             (наименование ответственных конструкций)

2. Работы выполнены по проектно-сметной документации _____________

__________________________________________________________________

  (наименование материалов, конструкций, изделий, No. чертежей и

__________________________________________________________________

                       дата их составления)

3. При выполнении работ применены ________________________________

__________________________________________________________________

    (наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой

__________________________________________________________________

   на сертификат или другие документы, подтверждающие качество)

4. При  выполнении  работ отсутствуют (или допущены) отклонения от

проектной документации ___________________________________________

                           (при наличии отклонений указать, кем

__________________________________________________________________

          согласованы, N чертежей и дата согласования)

5. Дата: начала работ ____________________________________________

         окончания работ _________________________________________

6. Приложения 1. _________________________________________________

              2. _________________________________________________

              3. _________________________________________________

              4. _________________________________________________

              5. _________________________________________________

              6. _________________________________________________

              7. _________________________________________________

                         РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

    Работы выполнены    в    соответствии    с    проектно-сметной

документацией,  стандартами,  строительными  нормами и правилами и

отвечают требованиям их приемки.

    На основании  изложенного разрешается производство последующих

работ по устройству (монтажу) ____________________________________

                               (наименование работ и конструкций)

Представитель подрядной

организации ______________________________________________________

                                      (подпись)

Представитель проектной

организации ______________________________________________________

                                      (подпись)

Представитель технадзора

заказчика ________________________________________________________

                                      (подпись)

Представитель службы

контроля качества ________________________________________________

                                      (подпись)