Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию автомобильной дороги

                                 АКТ

            ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ О ПРИЕМКЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

                        АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ

     от "__"___________ 19___ г.                 г. __________________

     Приемочная комиссия, назначенная ________________________________

                                    (наименование органа, назначившего

     _________________________________________________________________

           комиссию) (приказом, постановлением, решением)

     от "__"_____________ 19___ г. No. ______________

     в составе:

     председателя ______________________         ____________________

                       (Ф. И. О.)                    (должность)

     и членов комиссии - представителей:

     заказчика _________________________          ____________________

                     (Ф. И. О.)                        (должность)

     органа управления дорожным хозяйством ____   ____________________

     подрядчика __________________________        ____________________

     проектировщика ______________________        ____________________

     ГАИ _________________________________        ____________________

     органа охраны окружающей природной среды___  ____________________

______________________________________________________________________

       (кроме вышепоименованных  указываются все представители

______________________________________________________________________

       других организаций (учреждений), участвующие в качестве

______________________________________________________________________

                          членов комиссии)

     установила:

     1. Заказчиком ___________________________________________________

                                 (указать наименование)

предъявлена к приемке в эксплуатацию _________________________________

                                           (указать наименование

______________________________________________________________________

         автомобильной дороги (участка), ее административное

______________________________________________________________________

        значение, вид строительства (новое или реконструкция)

______________________________________________________________________

            и место расположения (область, район и др.))

     2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком _________

                                                             (указать

___________________, выполнившим ____________________________________,

   наименование)                        (указать виды работ)

и субподрядными организациями ________________________________________

                               (указать все организации и виды работ,

______________________________________________________________________

  выполненные каждой организацией; при числе организаций более трех

______________________________________________________________________

         перечень их указать в Приложении к настоящему акту)

     3.  Проектно-сметная  документация  на  строительство разработана

генеральным проектировщиком_____________________, выполнившим ________

                           (указать наименование)             (указать

_______________________________________, и субподрядными организациями

    части или разделы документации)

______________________________________________________________________

     (указать все организации и выполненные ими части и разделы

______________________________________________________________________

 документации; при числе организаций более трех перечень их указать

______________________________________________________________________

                   в Приложении к настоящему акту)

     4. Проектно-сметная документация утверждена _____________________

                                                 (указать наименование

______________________________________________________________________

      органа, утвердившего (переутвердившего) проектно-сметную

______________________________________________________________________

           документацию по автомобильной дороге (участку))

     "___"____________ 19___ г. No. __________________

     5. Строительство проведено на основании _________________________

                                              (постановления, приказа,

______________________________________________________________________

     решения от "___"_________ 19___ г. No. ____________, ____________

______________________________________________________________________

           указать наименование органа, вынесшего решение)

     6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

     начало работ _______________________________

                          (месяц, год)

     окончание работ ____________________________

                          (месяц, год)

     7. Приемочной комиссии представлены:

______________________________________________________________________

      (документация согласно Приложению No. 3 Правил приемки в

______________________________________________________________________

         эксплуатацию законченных строительством федеральных

______________________________________________________________________

                        автомобильных дорог)

     8.  Предъявленная  к приемке  в эксплуатацию автомобильная дорога

(очередь) имеет следующие основные показатели:

     а) категория дороги                       _______________________

     б) протяженность дороги                   _______________км______

     в) ширина земляного полотна               ________________м______

     г) ширина проезжей части                  ________________м______

     д) коэффициент сцепления (или шероховатость) ____________________

     е) ровность                               _______________________

     ж) габариты, расчетные нагрузки искусственных сооружений ________

     з) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы) _______________

     Конструктивные слои дорожной одежды

     с указанием толщины по проекту           От ПК  до ПК  Примечание

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     и) здания и сооружения дорожной и автотранспортной служб ________

______________________________________________________________________

     к) природоохранные мероприятия __________________________________

     9.  Пусковые  комплексы  (очереди) автомобильной дороги приняты в

эксплуатацию приемочными комиссиями __________________________________

                                      (указать наименование пусковых

______________________________________________________________________

                      комплексов, дату приемки)

     10. Эксплуатационная организация и договорные условия: __________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     11.    Сметная   стоимость   по   утвержденной   проектно-сметной

документации:  всего  _________ тыс.  руб.,  в том числе строительно -

монтажных работ _____________ тыс.  руб.,  оборудования, инструмента и

инвентаря _________________ тыс. руб.

     12. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию

__________________ тыс. руб.

     13. Фактические затраты (для заказчика)________________ тыс. руб.

         Объект сдал.                                 Объект принял.

         Подрядчик:                                   Заказчик:

     __________________                           ____________________

         (подпись)                                     (подпись)

     Приемочная   комиссия  рассмотрела  представленную  документацию,

произвела   осмотр   автомобильной   дороги   в  натуре,    установила

соответствие выполненных работ проекту,  провела дополнительные замеры

и испытания: _________________________________________________________

                     (наименование видов замеров и испытаний)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

     Предъявленную к приемке _________________________________________

                                (наименование автомобильной дороги,

______________________________________________________________________

                              очереди)

принять в эксплуатацию.

     Приложения к акту:

     1. ___________________________

     2. ___________________________

     ______________________________

     Председатель комиссии           ___________ _____________________

                                      (подпись)       (Ф. И. О.)

     Члены комиссии:                 ___________ _____________________

                                     ___________ _____________________

                                     ___________ _____________________

                                     ___________ _____________________