Акт приемки в эксплуатацию законченной строительством железнодорожной линии государственной приемочной комиссией. Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-41

                         Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-41

                         Утверждена МПС России от 20.01.2000 N Ш-69у

                         Согласована с Госкомстатом России от 12.01.2000

                         N АС-1-21/0059

                                                                     --------¬

                                                           Код формы ¦0304817¦

                                                                     L--------

                                                      УТВЕРЖДАЮ

                                                 ___________________

                                                      должность

                                      М.П. _________              ____________

                                            подпись                расшифровка

                                                                     подписи

                                               "__" ___________20__ года

                  АКТ N ____   "__" _____________ 20__ года

                      приемки в эксплуатацию законченной

             строительством железнодорожной линии государственной

                             приемочной комиссией

Организация __________________________________________________________________

Объект _______________________________________________________________________

Государственная приемочная комиссия, назначенная _____________________________

                                                      наименование органа,

______________________________________________________________________________

                              назначившего комиссию

приказом (решением, постановлением и др.) N _____ от "__" _________ 20__ года,

руководствуясь  Правилами  приемки  в эксплуатацию законченных строительством,

усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта,

                                  УСТАНОВИЛА:

1. Генеральным подрядчиком ___________________________________________________

                                наименование организации и ее реквизиты

предъявлена комиссии к приемке в эксплуатацию ________________________________

                                                    наименование линии

______________________________________________________________________________

                               и вид строительства

2. Строительство производилось в соответствии с разрешением __________________

                                                               дата, номер,

______________________________________________________________________________

                    наименование органа, выдавшего разрешение

3. В строительстве принимали участие _________________________________________

                                       наименование субподрядных организаций,

______________________________________________________________________________

                             их реквизиты, виды работ

4. Техническая  документация  и смета на строительство разработаны генеральным

проектировщиком ______________________________________________________________

                           наименование организации и ее реквизиты

выполнившим __________________________________________________________________

                       наименование частей и разделов документации

и субподрядными организациями ________________________________________________

                                   наименование организаций, их реквизиты

______________________________________________________________________________

                  и выполненные части и разделы документации

5. Исходные данные для проектирования выданы _________________________________

                                                      наименование

______________________________________________________________________________

    научно-исследовательских, проектно-изыскательских и других организаций,

______________________________________________________________________________

                                  их реквизиты

6. Техническая документация и смета утверждены _______________________________

                                                    наименование органа,

______________________________________________________________________________

              утвердившего документацию на железнодорожную линию

                          "__" ____________ 20__ года N ___

7. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

    начало работ _______

    окончание работ _______

8. Предъявленная  к  приемке в постоянную эксплуатацию генеральным подрядчиком

железнодорожная линия ________________________________________________________

                                        наименование линии

имеет  следующие  основные  показатели  по  мощности,  протяженности, скорости

движения, провозной  способности,  показателям  по СЦБ и связи, электрификации

-----------T---------T---------------------------T---------------------------¬

¦Показатель¦ Единица ¦        По проекту         ¦         Фактически        ¦

¦          ¦измерения+---------------T-----------+---------------T-----------+

¦          ¦         ¦     общий     ¦   в том   ¦    общий      ¦   в том   ¦

¦          ¦         ¦   (с учетом   ¦   числе   ¦  (с учетом    ¦   числе   ¦

¦          ¦         ¦ранее принятых)¦ пускового ¦ранее принятых)¦ пускового ¦

¦          ¦         ¦               ¦ комплекса ¦               ¦ комплекса ¦

¦          ¦         ¦               ¦или очереди¦               ¦или очереди¦

+----------+---------+---------------+-----------+---------------+-----------+

¦    1     ¦    2    ¦       3       ¦     4     ¦       5       ¦     6     ¦

L----------+---------+---------------+-----------+---------------+------------

9. Установленное на железнодорожной линии оборудование соответствует проекту и

принято после индивидуальных испытаний и  комплексных опробований в количестве

согласно актам, перечисленным в приложении.

10. Внешние   наружные   коммуникации   холодного  и  горячего  водоснабжения,

канализации,  тепло-,  газо-,  энергоснабжения и связи обеспечивают нормальную

эксплуатацию  железной  дороги  и  приняты  территориальными эксплуатационными

организациями.  Перечень   справок  эксплуатационных  организаций  приведен  в

приложении к настоящему акту.

11. Мероприятия    по    охране    труда,    обеспечению   взрывобезопасности,

пожаробезопасности, охране   окружающей  природной  среды  и  антисейсмические

мероприятия, предусмотренные проектом, выполнены.

12. Стоимость объекта по утвержденной технической документации и смете

Всего ___________________________________________________________________ руб.

    в том числе:

    стоимость строительно-монтажных работ _______________________________ руб.

    стоимость оборудования, инструмента и инвентаря _____________________ руб.

13. Стоимость принимаемых основных фондов _______________________________ руб.

    в том числе:

    стоимость строительно-монтажных работ _______________________________ руб.

    стоимость оборудования, инструмента и инвентаря _____________________ руб.

14. Государственной    приемочной   комиссии   представлена   документация   в

составе,  установленном  Приложением  1  к  Правилам  приемки  в  эксплуатацию

законченных  строительством,  усилением,  реконструкцией объектов федерального

железнодорожного транспорта.

15. Дополнительные сведения __________________________________________________

______________________________________________________________________________

раздел  заполняется  при совмещении  приемки  с вводом объекта в эксплуатацию,

приемке "под ключ", при частичном вводе  в эксплуатацию  или  приемке в случае

совмещения функций заказчика и генерального подрядчика.

                Решение государственной приемочной комиссий:

    Предъявленная к приемке __________________________________________________

______________________________________________________________________________

                        наименование железнодорожной линии

выполненная  в  соответствии с проектом, соответствует строительно-техническим

нормам  Министерства  путей  сообщения  Российской  Федерации "Железные дороги

колеи   1520 мм"  СТН Ц-01-95,   санитарно-эпидемиологическим,  экологическим,

противопожарным нормам, а также условиям безопасного труда работающих и готова

к вводу в эксплуатацию.

    Приложения к акту

    1.

    2.

    3.

    и т.д.

Председатель комиссии             ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

Члены комиссии - представители:

заказчика                         ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

генерального подрядчика           ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

субподрядных организаций          ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

эксплуатационной организации      ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

генерального проектировщика       ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

органов государственного

санитарно-эпидемиологического

надзора и санитарного надзора

на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

органов государственного

пожарного надзора и

ведомственного пожарного надзора

на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

технической инспекции труда

Российского профсоюза

железнодорожников и транспортных

строителей                        ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

органов экологического надзора    ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

других заинтересованных

органов надзора и организаций     ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи