Акт приемки в эксплуатацию законченного строительством объекта федерального железнодорожного транспорта государственной приемочной комиссией. Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-19

                         Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-19

                         Утверждена МПС России от 20.01.2000 N Ш-69у

                         Согласована с Госкомстатом России от 12.01.2000

                         N АС-1-21/0059

                                                                     --------¬

                                                           Код формы ¦0304810¦

                                                                     L--------

                                                      УТВЕРЖДАЮ

                                                 ___________________

                                                      должность

                                      М.П. _________              ____________

                                            подпись                расшифровка

                                                                     подписи

                                               "__" ___________20__ года

                  АКТ N ____   "__" _____________ 20__ года

                     приемки в эксплуатацию законченного

          строительством объекта государственной приемочной комиссией

Организация __________________________________________________________________

Объект _______________________________________________________________________

Государственная приемочная комиссия, назначенная _____________________________

                                                      наименование органа,

______________________________________________________________________________

                              назначившего комиссию

приказом (решением, постановлением и др.) N ____ от "__" __________ 20__ года,

руководствуясь  Правилами  приемки  в эксплуатацию законченных строительством,

усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта,

                                  УСТАНОВИЛА:

1. Генеральным подрядчиком ___________________________________________________

                                наименование организации и ее реквизиты

предъявлен комиссии к приемке в эксплуатацию _________________________________

                                                    наименование объекта

______________________________________________________________________________

                               и вид строительства

2. Строительство производилось в соответствии с разрешением __________________

                                                               дата, номер,

______________________________________________________________________________

                    наименование органа, выдавшего разрешение

3. В строительстве принимали участие _________________________________________

                                       наименование субподрядных организаций,

______________________________________________________________________________

                             их реквизиты, виды работ

4. Техническая  документация  и смета на строительство разработаны генеральным

проектировщиком ______________________________________________________________

                           наименование организации и ее реквизиты

выполнившим __________________________________________________________________

                       наименование частей и разделов документации

и субподрядными организациями ________________________________________________

                                   наименование организаций, их реквизиты

______________________________________________________________________________

                  и выполненные части и разделы документации

5. Исходные данные для проектирования выданы _________________________________

                                                      наименование

______________________________________________________________________________

    научно-исследовательских, проектно-изыскательских и других организаций,

______________________________________________________________________________

                                  их реквизиты

6. Техническая документация и смета утверждены _______________________________

                                                    наименование органа,

______________________________________________________________________________

                     утвердившего документацию на объект

                          "__" ____________ 20__ года N ___

7. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

    начало работ _______

    окончание работ _______

8. Предъявленный к приемке в эксплуатацию объект _____________________________

______________________________________________________________________________

                             наименование объекта

имеет   следующие   основные   показатели   по  мощности,  производительности,

производственной  площади,  протяженности,  вместимости, объему, числу рабочих

мест  и  т.д.  (заполняется  в  единицах  соответственно целевой продукции или

основным видам услуг):

-----------T---------T---------------------------T---------------------------¬

¦Показатель¦ Единица ¦        По проекту         ¦         Фактически        ¦

¦          ¦измерения+---------------T-----------+---------------T-----------+

¦          ¦         ¦     общий     ¦   в том   ¦    общий      ¦   в том   ¦

¦          ¦         ¦   (с учетом   ¦   числе   ¦  (с учетом    ¦   числе   ¦

¦          ¦         ¦ранее принятых)¦ пускового ¦ранее принятых)¦ пускового ¦

¦          ¦         ¦               ¦ комплекса ¦               ¦ комплекса ¦

+----------+---------+---------------+-----------+---------------+-----------+

¦    1     ¦    2    ¦       3       ¦     4     ¦       5       ¦     6     ¦

L----------+---------+---------------+-----------+---------------+------------

Предъявленное к приемке  здание  производственного или иного  назначения имеет

следующие показатели:

--------------------------------T------------------T----------T--------------¬

¦           Показатель          ¦Единица измерения ¦По проекту¦  Фактически  ¦

+-------------------------------+------------------+----------+--------------+

¦                1              ¦         2        ¦     3    ¦      4       ¦

+-------------------------------+------------------+----------+--------------+

¦Площадь здания                 ¦кв. м             ¦          ¦              ¦

¦Число этажей                   ¦этаж              ¦          ¦              ¦

¦Общий строительный объем,      ¦куб. м            ¦          ¦              ¦

¦в том числе                    ¦                  ¦          ¦              ¦

¦подземной части                ¦куб. м            ¦          ¦              ¦

L-------------------------------+------------------+----------+---------------

9.  Подрядчик  обязуется  завершить  следующие  сезонные работы по озеленению,

устройству  покрытия  подъездных  дорог  к зданиям, тротуаров, хозяйственных и

иного назначения площадок, а также по отделке элементов фасадов зданий.

----------------T----------------------T----------------T--------------------¬

¦   Вид работ   ¦   Единица измерения  ¦  Объем работ   ¦   Срок выполнения  ¦

+---------------+----------------------+----------------+--------------------+

¦       1       ¦           2          ¦        3       ¦         4          ¦

L---------------+----------------------+----------------+---------------------

10. Установленное  на  объекте  оборудование  соответствует  проекту и принято

после индивидуальных испытаний и комплексных опробований в количестве согласно

актам, перечисленным в приложении.

11. Внешние   наружные   коммуникации   холодного  и  горячего  водоснабжения,

канализации,  тепло-, газо-, энергоснабжения  и  связи обеспечивают нормальную

эксплуатацию    объекта    и    приняты   территориальными   эксплуатационными

организациями.  Перечень  справок  эксплуатационных   организаций  приведен  в

приложении к настоящему акту.

12. Мероприятия    по    охране    труда,    обеспечению   взрывобезопасности,

пожаробезопасности,  охране  окружающей  природной  среды  и  антисейсмические

мероприятия, предусмотренные проектом, выполнены.

13. Стоимость объекта по утвержденной технической документации и смете

Всего ___________________________________________________________________ руб.

    в том числе:

    стоимость строительно-монтажных работ _______________________________ руб.

    стоимость оборудования, инструмента и инвентаря _____________________ руб.

14. Стоимость принимаемых основных фондов _______________________________ руб.

    в том числе:

    стоимость строительно-монтажных работ _______________________________ руб.

    стоимость оборудования, инструмента и инвентаря _____________________ руб.

15. Государственной  приемочной  комиссии представлена документация в составе,

установленном  Приложением   1  к  Правилам приемки в эксплуатацию законченных

строительством,     усилением,     реконструкцией     объектов    федерального

железнодорожного транспорта.

16. Дополнительные сведения __________________________________________________

раздел  заполняется  при  совмещении  приемки с вводом объекта в эксплуатацию,

приемке "под ключ", при  частичном  вводе  в эксплуатацию или приемке в случае

совмещения функций заказчика и генерального подрядчика.

                Решение государственной приемочной комиссии:

    Предъявленный к приемке __________________________________________________

______________________________________________________________________________

                            наименование объекта

выполненный  в соответствии  с проектом, соответствует строительно-техническим

нормам  Министерства  путей  сообщения  Российской  Федерации "Железные дороги

колеи   1520 мм"   СТН Ц-01-95,  санитарно-эпидемиологическим,  экологическим,

противопожарным нормам,  а также условиям безопасного труда работающих и готов

к вводу в эксплуатацию.

    Приложение к акту:

    1.

    2.

    3.

    и т.д.

Председатель комиссии             ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

Члены комиссии - представители:

заказчика                         ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

генерального подрядчика           ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

субподрядных организаций          ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

эксплуатационной организации      ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

генерального проектировщика       ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

органов государственного

санитарно-эпидемиологического

надзора и санитарного надзора

на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

органов государственного

пожарного надзора и

ведомственного пожарного надзора

на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

технической инспекции труда

Российского профсоюза

железнодорожников и транспортных

строителей                        ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

органов экологического надзора    ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи

других заинтересованных

органов надзора и организаций     ___________ _________ ______________________

                                   должность   подпись   расшифровка подписи