Акт приемки (сдачи) нефтепродуктов по трубопроводу на автозаправочную станцию. Форма N 15-НП

Госкомнефтепродукт ________________                      Форма N 15-НП

________________________ управление

_________________________ нефтебаза                         Утверждена

                                             Госкомнефтепродуктом СССР

                                      15 августа 1985 г. N 06/21-8-446

АКТ

ПРИЕМКИ (СДАЧИ) НЕФТЕПРОДУКТОВ ПО ТРУБОПРОВОДУ НА

АВТОЗАПРАВОЧНУЮ СТАНЦИЮ ОТ "___"__________ 19__ Г.

     Мы, нижеподписавшиеся, товарный оператор нефтебазы ______________

                                                           (Ф.И.О.)

и заправщик АЗС N ___________________ __________________ в присутствии

                                            (Ф.И.О.)

представителя администрации нефтебазы ___________ ____________________

                                      (должность)      (Ф.И.О.)

произвели перекачку нефтепродуктов из емкостей нефтебазы в емкости АЗС

в следующем количестве:

------------T------------------------------------------------T-----T------T----T-----¬

¦Наименова- ¦     Показатели замеров в резервуарах АЗС       ¦плот-¦фат.  ¦Мас-¦Факт.¦

¦ние нефте- +----T----T--------T-------------T---------------+ность¦тем-  ¦са  ¦при- ¦

¦продуктов, ¦ N  ¦    ¦уровень ¦   Объем в   ¦   поправки в  ¦неф- ¦пера- ¦неф-¦нято-¦

¦начало и   ¦ре- ¦    ¦в мм    ¦   литрах    ¦   литрах      ¦те-  ¦тура  ¦те- ¦го   ¦

¦конец пе-  ¦зер-¦    +---T----+----T--------+----T----T-----+про- ¦(град.¦про-¦(сда-¦

¦рекачки    ¦вуа-¦    ¦об-¦в   ¦все-¦ в том  ¦на  ¦на  ¦чис- ¦дукта¦С)    ¦дук-¦но), ¦

¦           ¦ра  ¦    ¦щий¦т.ч.¦го  ¦ числе  ¦кор-¦ук- ¦тый  ¦     ¦      ¦та, ¦кг   ¦

¦           ¦    ¦    ¦   ¦воды¦    +---T----+рек-¦лон ¦объем¦     ¦      ¦кг  ¦     ¦

¦           ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦во-¦неф-¦цию,¦ре- ¦неф- ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦           ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦ды ¦те- ¦+, -¦зер-¦те-  ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦           ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦про-¦    ¦вуа-¦про- ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦           ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦дук-¦    ¦ра, ¦дукта¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦           ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦та  ¦    ¦+, -¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

+-----------+----+----+---+----+----+---+----+----+----+-----+-----+------+----+-----+

¦           ¦    ¦до  ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦           ¦    ¦пе- ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦           ¦    ¦ре- ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦           ¦    ¦кач-¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦           ¦    ¦ки  ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

+----T------+    +----+---+----+----+---+----+----+----+-----+-----+------+----+-----+

¦на- ¦окон- ¦    ¦пос-¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦ча- ¦ча-   ¦    ¦ле  ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦ло  ¦ние   ¦    ¦пе- ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦пе- ¦пере- ¦    ¦ре- ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦ре- ¦качки ¦    ¦кач-¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦кач-¦__ ч  ¦    ¦ки  ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦ки  ¦__ м  ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦_ ч ¦      ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦_ м ¦      ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

+----+------+----+----+---+----+----+---+----+----+----+-----+-----+------+----+-----+

¦           ¦    ¦до  ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦           ¦    ¦пе- ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦           ¦    ¦ре- ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦           ¦    ¦кач-¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦           ¦    ¦ки  ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

+----T------+    +----+---+----+----+---+----+----+----+-----+-----+------+----+-----+

¦на- ¦окон- ¦    ¦пос-¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦ча- ¦ча-   ¦    ¦ле  ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦ло  ¦ние   ¦    ¦пе- ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦пе- ¦пере- ¦    ¦ре- ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦ре- ¦качки ¦    ¦кач-¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦кач-¦__ ч  ¦    ¦ки  ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦ки  ¦__ м  ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦_ ч ¦      ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

¦_ м ¦      ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦    ¦     ¦

L----+------+----+----+---+----+----+---+----+----+----+-----+-----+------+----+------

     Всего нефтепродуктов ____________________________________________

                                    (количество прописью)

     Сдал ______________        Принял ________________

             (подпись)                     (подпись)

     Представитель администрации нефтебазы ___________________________

                                                     (подпись)