Акт приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства, эксплуатируемого на КПГ, на испытание газобаллонного оборудования на соответствие требованиям безопасности (для физических лиц). Форма N 4Б

                                       Форма 4б (ТУ 152-12-007-99)

                    АКТ N ____________________

     приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства,

       эксплуатируемого на КПГ, на испытание газобаллонного

      оборудования на соответствие требованиям безопасности

                       (для физических лиц)

Город ________________________     Дата __________________________

Автовладелец _____________________________________________________

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Адрес _______________________________, телефон ___________________

Дата рождения ___________________ Паспорт серия _____ N __________

              (число, месяц, год)

кем, где, когда выдан ____________________________________________

Модель ГБТС ________________ Гос. номерной знак _________________;

Год выпуска _____________; двигатель мод. _________ N ___________;

Шасси N ___________; пробег ГБТС с начала эксплуатации, км ______;

количество шин, ед., их N ________________________________________

__________________, запасное колесо N ____________________________

ГБТС укомплектовано газобаллонным оборудованием для КПГ __________

__________________________________________________________________

    (наименование изготовителя ГБО, год выпуска ГБО, заводской

                         N _______________)

Техническое состояние АТС ________________________________________

                          (кузова, рамы, кабины, платформы, крыши)

Особые отметки ___________________________________________________

__________________________________________________________________

                             (указать)

Предприятие, осуществляющее испытание ____________________________

__________________________________________________________________

          (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Сертификат _______________________________________________________

                (ОКУН 017604, N, дата выдачи, срок действия)

Решение предприятия по испытанию _________________________________

                                    (ГБТС принято (не принято),

__________________________________________________________________

          если не принято - причины (указать конкретно))

Автовладелец

__________________   _____________   _____________________________

                       (подпись)                (Ф.И.О.)

Представитель предприятия

_______________   _______________   ______________________________

  (должность)        (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.