Акт приемки-сдачи автотранспортного средства на установку газобаллонного оборудования (ГБО) для работы на сжиженном нефтяном газе (для физических лиц). Форма N 1Б

                                                          Форма 1б

                      АКТ N ____________

            приемки-сдачи автотранспортного средства

        на установку газобаллонного оборудования (ГБО)

     для работы на сжиженном нефтяном газе (для физических лиц)

Город ___________________________ Дата ___________________________

Автовладелец _____________________________________________________

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Адрес ____________________________________, телефон ______________

Дата рождения ___________________ Паспорт серия ______ N ________,

              (число, месяц, год)

кем, где, когда выдан ____________________________________________

Модель АТС ______________________ Гос. номерной знак ____________;

Год выпуска ____________; двигатель мод. ____________ N _________;

Шасси N ______________; пробег АТС с начала эксплуатации, км ____;

Комплектация АТС ________________________________________________;

                           (соответствие ТУ изготовителя)

Количество шин, ед., их N ________________________________________

___________________________, запасное колесо N ___________________

Техническое состояние ____________________________________________

                    (кузова, рамы, кабины, платформы, крыши и др.)

__________________________________________________________________

Особые отметки ___________________________________________________

__________________________________________________________________

                             (указать)

Предприятие, осуществляющее установку ГБО, _______________________

__________________________________________________________________

         (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Решение предприятия по установке ГБО _____________________________

                                       (АТС принято (не принято),

__________________________________________________________________

          если не принято - причины (указать конкретно))

Автовладелец

_________________    _________________     _______________________

                         (подпись)                (Ф.И.О.)

Представитель предприятия

_________________    _________________     _______________________

   (должность)           (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.