Акт приемки-сдачи автотранспортного средства на установку газобаллонного оборудования (ГБО) для работы на компримированном природном газе (для физических лиц). Форма N 1Б

                                       Форма 1б (ТУ 152-12-007-99)

                        АКТ N ____________

             приемки-сдачи автотранспортного средства

          на установку газобаллонного оборудования (ГБО)

          для работы на компримированном природном газе

                       (для физических лиц)

Город ____________________________     Дата ______________________

Автовладелец _____________________________________________________

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Адрес ____________________________, телефон ______________________

Дата рождения ___________________ Паспорт серия _____ N _________,

              (число, месяц, год)

кем, где, когда выдан ____________________________________________

Модель АТС ____________ Гос. номерной знак ______________________;

Год выпуска ____________; двигатель мод. _________ N ____________;

Шасси N ___________; пробег АТС с начала эксплуатации, км _______;

Комплектация АТС ________________________________________________;

                          (соответствие ТУ изготовителя)

количество шин, ед., их N ________________________________________

______________________, запасное колесо N ________________________

Техническое состояние ____________________________________________

                          (кузова, рамы, кабины, платформы,

__________________________________________________________________

                         крыши и др.)

Особые отметки ___________________________________________________

__________________________________________________________________

                         (указать)

Предприятие, осуществляющее установку ГБО ________________________

__________________________________________________________________

         (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Решение предприятия по установке ГБО, ____________________________

                                      (АТС принято (не принято),

__________________________________________________________________

          если не принято - причины (указать конкретно))

Автовладелец

_____________________   ___________________   ____________________

                            (подпись)               (Ф.И.О.)

Представитель предприятия

_____________________   ___________________   ____________________

     (должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.