Акт приема-передачи сведений регионального сегмента федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, в виде набора социальных услуг

                               АКТ

         ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ СВЕДЕНИЙ РЕГИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА

       ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ

         ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ, В ВИДЕ НАБОРА

                         СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

           по состоянию на "__" ______________ 200_ г.

                              (число, месяц)

Отделение Пенсионного фонда РФ: __________________________________

                                    (наименование субъекта РФ)

Территориальный фонд ОМС: ________________________________________

                                    (наименование субъекта РФ)

    Приняты данные федерального регистра о лицах, имеющих право на

получение   государственной   социальной   помощи  в  виде  набора

социальных услуг, на

    ______________ человек.

    Из  них  идентифицировано  в  регистре  застрахованных  по ОМС

    ______________ человек.

        От отделения ПФР:                   От ТФОМС:

  ______________________________  ______________________________

   (должность, Ф.И.О., подпись)    (должность, Ф.И.О., подпись)

      "__" __________ 200_ г.          "__" __________ 200_ г.

М.П.                              М.П.