Акт приема-передачи наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным

                        АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

            наркотических средств и психотропных веществ,

       дальнейшее использование которых в медицинской практике

                     признано нецелесообразным

                    "__" ___________ 200_ г.

_____________________________      _______________________________

 (наименование организации,          (наименование организации,

  принимающей наркотические             сдающей наркотические

   средства и психотропные             средства и психотропные

         вещества)                            вещества)

                                   N договора ____________________

                                   "__" __________ 200_ г.

------T---------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T--------T---------T------¬

¦  N  ¦ Наименование  ¦Ед.  ¦Коли-¦Серия¦Срок ¦Цена ¦Сумма¦Сведения¦ Причина ¦Приме-¦

¦ п/п ¦(лекарственная ¦изме-¦чест-¦     ¦год- ¦     ¦     ¦о таре, ¦списания ¦чание ¦

¦     ¦    форма,     ¦рения¦во   ¦     ¦нос- ¦     ¦     ¦упаковке¦         ¦      ¦

¦     ¦  дозировка,   ¦     ¦     ¦     ¦ти   ¦     ¦     ¦        ¦         ¦      ¦

¦     ¦   фасовка)    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦        ¦         ¦      ¦

+-----+---------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+---------+------+

¦  1  ¦       2       ¦  3  ¦  4  ¦  5  ¦  6  ¦  7  ¦  8  ¦   9    ¦   10    ¦  11  ¦

+-----+---------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+---------+------+

¦     ¦               ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦        ¦         ¦      ¦

+-----+---------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+---------+------+

¦     ¦               ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦        ¦         ¦      ¦

+-----+---------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+---------+------+

¦     ¦               ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦        ¦         ¦      ¦

+-----+---------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+---------+------+

¦     ¦               ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦        ¦         ¦      ¦

+-----+---------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+---------+------+

¦     ¦               ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦        ¦         ¦      ¦

L-----+---------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+---------+-------

    Итого по акту общее фактическое количество товара, сданного на

уничтожение ___________________ шт.

               (прописью)

В том числе (прописью):

    в ампулах ________________________________ шт.,

    во флаконах ______________________________ шт.,

    в таблетках ______________________________ шт.,

    в капсулах _______________________________ шт.,

    в порошках _______________________________ грамм,

    трансдермальные формы наркотических средств _________ шт.

 Принял ___________________           Сдал _______________________

            (должность)                         (должность)

____________  ___________________     _____________ ______________

  (подпись)      (расшифровка          (подпись)     (расшифровка

                   подписи)                            подписи)

           М.П.                                  М.П.