Акт приема-передачи информации по результатам идентификации после запроса к Единому регистру застрахованных по программе обязательного медицинского страхования г. Москвы

                               АКТ

           ПРИЕМА - ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ

         ИДЕНТИФИКАЦИИ ПОСЛЕ ЗАПРОСА К ЕДИНОМУ РЕГИСТРУ

                 ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС Г. МОСКВЫ

                  "___" ______________ 1999 Г.

   ЗАО МСК "Икар",  ответственное по оплате за медицинскую помощь,

оказанную неидентифицированным пациентам,  сформировало  запрос  в

Единый регистр ОМС г. Москвы.

   В ходе поиска в Едином регистре ОМС г.  Москвы идентифицировано

___________ чел.

   Сумма счетов,  представленных  на  этих  пациентов,   составила

_______________________ руб.

   Передано:

   1. Протокол результатов идентификации пациентов после запроса в

Единый регистр застрахованных по г. Москве.

   2. Копия  протокола  обработки  запроса  к   Единому   регистру

застрахованных, полученного из МГФОМС.

   3. Файл ответа на запрос  к  Единому  регистру  застрахованных,

полученный из МГФОМС.

   Подписи сторон:

   ЗАО МСК "Икар"                      ___________________________

                                            (наименование ЛПУ)

   Представитель ЗАО МСК "Икар"        Представитель ЛПУ

   ___________________________         ___________________________

       (Ф.И.О., должность)                  (Ф.И.О., должность)