Акт приема-передачи информации по предъявленным к оплате счетам за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе обязательного медицинского страхования

                АКТ ПРИЕМА - ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ

     ПО ПРЕДЪЯВЛЕННЫМ К ОПЛАТЕ СЧЕТАМ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ,

            ОКАЗАННУЮ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ

                 В ___________________ 1999 ГОДА

                         (МЕСЯЦ)

   ЛПУ ________________

   Информация: основная (дополнительная)

   Представлено:

 --------------------T------------------------T-----------------¬

 ¦Общее количество   ¦Общее количество записей¦Общая сумма счета¦

 ¦пациентов в реестре¦в файле счетов - фактур ¦(руб.)           ¦

 ¦                   ¦на пациентов            ¦                 ¦

 +-------------------+------------------------+-----------------+

 ¦                   ¦                        ¦                 ¦

 L-------------------+------------------------+------------------

   Представлено к оплате _________________________________________

                                     (прописью)

_______________________________ руб.

   Представлено документов (копий):

   - протоколов клинико - экспертных комиссий _________

   - счетов _________

   Дата "_____"_____________ 1999 г.

   Представитель ЛПУ                    ______________________

                                           (подпись, Ф.И.О.)

   Представитель                        ______________________

   ЗАО МСК "Икар"                          (подпись, Ф.И.О.)