Акт приема-передачи информации о неработающих пенсионерах, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, проживающих на территории субъекта Российской Федерации

Приложение N 2 к Порядку обмена информацией между территориальными отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования в целях реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 N 874 (с изменениями и дополнениями)

                       Акт приема-передачи

      информации о неработающих пенсионерах, застрахованных

            по обязательному медицинскому страхованию,

                    проживающих на территории

           ____________________________________________

           (наименование субъекта Российской Федерации)

               по состоянию на 01 ________ 2006 г.

                                   месяц

N _____________                      от "__" ____________ 200__ г.

    Мы, нижеподписавшиеся,

__________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, наименование

__________________________________________________________________

        отделения Пенсионного фонда Российской Федерации)

и ________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

__________________________________________________________________

  наименование территориального фонда обязательного медицинского

__________________________________________________________________

                           страхования)

составили настоящий акт о том, что

__________________________________________________________________

 (наименование территориального фонда обязательного медицинского

__________________________________________________________________

                           страхования)

передал, а _______________________________________________________

            (наименование отделения Пенсионного фонда Российской

__________________________________________________________________

                            Федерации)

приняло  в электронной форме файл данных о неработающих гражданах,

застрахованных   по   обязательному   медицинскому    страхованию,

проживающих на территории

__________________________________________________________________

           (наименование субъекта Российской Федерации)

на ____ человек.

    Из них по результатам обработки представленных данных ТФОМС  с

данными   отделения   Пенсионного   фонда     Российской Федерации

идентифицировано в качестве    получателей пенсий   - неработающих

пенсионеров на территории субъекта Российской Федерации __________

человек.

Руководитель Отделения               Руководитель территориального

Пенсионного фонда фонда              фонда обязательного

Российской Федерации                 медицинского страхования

________________________             _____________________________

  (фамилия, инициалы)                     (фамилия, инициалы)

________________________             _____________________________

      (подпись)                                (подпись)

________________________             _____________________________

       (дата)                                   (дата)

М.П                                  М.П.