Акт приема-передачи данных от лечебно-профилактического учреждения в страховую медицинскую организацию

АКТ

ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ ДАННЫХ

ЗА _________ МЕСЯЦ 200__ ГОДА

ЛПУ __________________________

(наименование ЛПУ)

------------------T-------------T------------T-----------¬

¦Вид данных       ¦Наименование ¦Дата и время¦Количество ¦

¦                 ¦файла        ¦последнего  ¦записей    ¦

¦                 ¦             ¦изменения   ¦(всего)    ¦

¦                 ¦             ¦файла       ¦           ¦

+-----------------+-------------+------------+-----------+

¦Сводный реестр   ¦             ¦            ¦           ¦

¦медицинской      ¦             ¦            ¦           ¦

¦помощи           ¦             ¦            ¦           ¦

+-----------------+-------------+------------+-----------+

¦Сводный паспорт  ¦             ¦            ¦           ¦

¦счетов-фактур    ¦             ¦            ¦           ¦

+-----------------+-------------+------------+-----------+

¦Реестр           ¦             ¦            ¦           ¦

¦медицинских услуг¦             ¦            ¦           ¦

L-----------------+-------------+------------+------------

М.П. ЛПУ

Руководитель ЛПУ

Дата передачи "__" ___________ г.

Ответственный

от ЛПУ ___________________

Принял уполномоченный

от СМО ___________________