Акт пожарно-технической комиссии по проверке причины пожара в лечебно-профилактическом учреждении города Москвы

                                                       "Утверждаю"

                                     _____________________________

                                      (должность, Ф.И.О., подпись)

                                          "___" __________ 200__г.

                               АКТ

     пожарно-технической комиссии по проверке причины пожара

    __________________________________________________________

              (наименование проверяемого учреждения)

Комиссия в составе:

Председатель ПТК: ________________________________________________

                           (должность, ф., и., о.)

Члены ПТК: _______________________________________________________

                           (должность, ф., и., о.)

__________________________________________________________________

составили настоящий  Акт по результатам  проверки причины  пожара,

происшедшего "____" ________________ 200__ г. в __________________

по адресу: _______________________________________________________

Проверкой установлено: пожар произошел ___________________________

__________________________________________________________________

           (дается полная характеристика объекта пожара:

__________________________________________________________________

              этажность, материал стен, перекрытий,

__________________________________________________________________

   наличие чердака и подвала; электро-, водо- и теплоснабжение;

__________________________________________________________________

                   телефонная сеть, лифт и пр.

__________________________________________________________________

  Расположение очага пожара, наличие в месте наибольших огневых

__________________________________________________________________

    повреждений электроприборов, приборов отопления и наличие

__________________________________________________________________

   протечек. Заключения специалистов по возможным источникам

__________________________________________________________________

    зажигания. Пути распространения огня и характерные огневые

__________________________________________________________________

        повреждения конструкций, оборудования, мебели, вещей.

__________________________________________________________________

      Количество уничтоженных (поврежденных) огнем комнат,

__________________________________________________________________

                      площадей, оборудования.

__________________________________________________________________

            Предполагаемый ущерб - прямой и косвенный)

Комиссия считает, что наиболее вероятной причиной пожара стало:

__________________________________________________________________

             (внесение открытого источника зажигания,

__________________________________________________________________

             аварийная работа электропроводки и т.п.)

__________________________________________________________________

Виновным в возникновении пожара является _________________________

нарушивший  требования  ППБ  01-03  (Инструкции  о мерах  пожарной

безопасности, принятой в учреждении) _____________________________

                                       (указать конкретные

__________________________________________________________________

                             пункты нарушений)

В    целях        предупреждения     подобных   случаев    пожаров

Комиссия предлагает: _____________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель ПТК: ________________________________________________

                            (подпись)

Члены ПТК: _______________________________________________________

                            (подписи)