Акт по результатам обследования автодорожного тоннеля

Акт по результатам обследования автодорожного тоннеля

(наименование тоннеля и его код)

1. Дата проведения обследования:

2. Оценка технического состояния тоннеля в целом:

3. Эксплуатационная скорость автотранспорта:

4. Оценка технического состояния объектов тоннельного пересечения

----T-----------------------------------------------T------------¬

¦ N ¦      Наименование обследованных объектов      ¦Техническое ¦

¦п/п¦              и инженерных систем              ¦ состояние. ¦

¦   ¦                                               ¦   Оценка   ¦

+---+-----------------------------------------------+------------+

¦1  ¦Тоннельная обделка                             ¦            ¦

+---+-----------------------------------------------+------------+

¦2  ¦Порталы                                        ¦            ¦

+---+-----------------------------------------------+------------+

¦3  ¦Проезжая часть                                 ¦            ¦

+---+-----------------------------------------------+------------+

¦4  ¦Тротуары, служебные проходы (сбойки, рассечки) ¦            ¦

+---+-----------------------------------------------+------------+

¦5  ¦Сервисная штольня (РТШ - ВДШ)                  ¦            ¦

+---+-----------------------------------------------+------------+

¦6  ¦Гидроизоляция                                  ¦            ¦

+---+-----------------------------------------------+------------+

¦7  ¦Водоотвод                                      ¦            ¦

+---+-----------------------------------------------+------------+

¦8  ¦Энергоснабжение                                ¦            ¦

+---+-----------------------------------------------+------------+

¦9  ¦Вентиляция                                     ¦            ¦

+---+-----------------------------------------------+------------+

¦10 ¦Освещение                                      ¦            ¦

+---+-----------------------------------------------+------------+

¦11 ¦Электрооборудование                            ¦            ¦

+---+-----------------------------------------------+------------+

¦12 ¦Автоматика, сигнализация, связь, телевидение,  ¦            ¦

¦   ¦громкоговорящее оповещение                     ¦            ¦

+---+-----------------------------------------------+------------+

¦13 ¦Противопожарная защита                         ¦            ¦

+---+-----------------------------------------------+------------+

¦14 ¦Охрана окружающей среды                        ¦            ¦

L---+-----------------------------------------------+-------------

5. Наиболее значимые дефекты:

6. Рекомендации:

Руководитель организации,

проводившей обследование

________________________

(Фамилия, имя, отчество)