Акт по результатам мероприятий по надзору в отдельных отраслях промышленности с особо опасными условиями труда и на отдельных территориях (образец)

            ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

         Региональное (Межрегиональное) управление N ___

         (точный почтовый адрес, номера телефона и факса,

                        электронный адрес)

------------------------------------------------------------------

                                 АКТ

                по результатам мероприятий по надзору

                                      от "__" ____________ 200_ г.

На     основании     распоряжения    Руководителя    Регионального

(Межрегионального)  управления  N __________________  ФМБА  России

от "__" _________ 200_ г. должностным лицом

__________________________________________________________________

          (структурное подразделение, должность, Ф.И.О.

__________________________________________________________________

         проводившего мероприятие по надзору (контролю))

__________________________________________________________________

с участием

__________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О. представителя иной организации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в период с __________________ по _______________ 200_ г. проведены

мероприятия по надзору в отношении:

__________________________________________________________________

    (наименование проверяемого юридического лица или фамилия,

          имя, отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

расположенного по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

юридический адрес: _______________________________________________

данные о государственной регистрации: ____________________________

в присутствии: ___________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя (представителей)

__________________________________________________________________

      юридического лица или индивидуального предпринимателя,

__________________________________________________________________

      присутствовавших при проведении мероприятия по надзору

                     (контролю) и их подписи)

Данные о наличии журнала учета мероприятий по надзору ____________

Данные  о  применении  специальных  технических  средств  в  ходе

мероприятия по надзору

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В  результате   проведенных  мероприятий  по  надзору  установлено

следующее:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

К Акту прилагаются <*>

__________________________________________________________________

  (акты отбора проб (образцов) продукции, протоколы (заключения)

__________________________________________________________________

              проведенных исследований (испытаний),

__________________________________________________________________

        санитарно-эпидемиологических экспертиз, объяснения

__________________________________________________________________

     должностных лиц, на которых возлагается ответственность

__________________________________________________________________

     за выявленные нарушения, другие документы или их копии,

   связанные с результатами мероприятий по надзору (контролю))

    --------------------------------

    <*>  Данный  раздел  Акта может быть изложен на дополнительных

листах,   каждый   из   которых  подписывается  должностным  лицом

(руководителем проверяющей группы), проводившим проверку.

С   актом   по   результатам  мероприятия  по  надзору  (контролю)

ознакомлены:

Представитель юридического лица, индивидуального   предпринимателя

(нужное подчеркнуть)

____________________ /________________/ __________________________

     (должность)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Лица,   участвовавшие  при  проведении  мероприятий   по   надзору

(контролю):

____________________ /________________/ __________________________

     (должность)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

____________________ /________________/ __________________________

     (должность)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

____________________ /________________/ __________________________

     (должность)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

____________________ /________________/ __________________________

     (должность)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

____________________ /________________/ __________________________

     (должность)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Акт по результатам мероприятия по надзору (контролю) составлен  на

__________ листах в двух экземплярах.

Экземпляр N ____ Акта вручен: "__" _____________ 200_ г.

______________________________ /________________/ ________________

  (представитель юридического      (подпись)       (фамилия, имя,

    лица или индивидуального                         отчество)

        предпринимателя)

Должностное(ые)  лицо(а)     Регионального      (Межрегионального)

управления N ____ ФМБА России:

__________________________________________________________________

____________________ /________________/ __________________________

     (должность)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

____________________ /________________/ __________________________

     (должность)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

____________________ /________________/ __________________________

     (должность)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество)