Акт переупаковки ценностей. Форма N 005-дсс

ГОХРАН России                                      Форма N 005-дсс

                                                   Экз. N ________

                 АКТ ПЕРЕУПАКОВКИ ЦЕННОСТЕЙ N ___

                     от "__" _______ ____ г.

Основание: Договор N ___________ от "__" _________________ ____ г.

Поклажедатель: ___________________________________________________

                           (наименование организации)

Ценности приняты по Акту приема ценностей N __ от "__" ___ ____ г.

Ценности переупакованы в присутствии _____________________________

__________________________________________________________________

согласно спецификации(ий) ________________________________________

__________________________________________________________________

в ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

       (количество прописью деревянных ящиков/мешков и т.п.)

опечатаны ________________________ оттисками: ____________________

Примечания: ______________________________________________________

            ______________________________________________________

Приложения: ______________________________________________________

            ______________________________________________________

Представитель Поклажедателя              /____________/___________

Ценности переупаковали                   /____________/___________

сотрудники Гохрана России:               /____________/___________

ПЕРЕУПАКОВКУ УКАЗАННЫХ ЦЕННОСТЕЙ ПОДТВЕРЖДАЮ

Начальник отдела N 127                   /____________/___________

                                                          М.П.

Отпечатано .... экз. 1 -...........; 2 -...........; 3 -.........;

__________________________________________________________________

Исполнитель: ....; Оператор: ....; АРМ-ДМ Время - дата, канал N ..