Акт передачи специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва участковым избирательным комиссиям, сформированным на избирательных участках, образованных за пределами территории Российской Федерации

                               АКТ

                   передачи специальных знаков

         (марок) для избирательных бюллетеней на выборах

       депутатов Государственной Думы Федерального Собрания

   Российской Федерации пятого созыва участковым избирательным

       комиссиям, сформированным на избирательных участках,

               образованных за пределами территории

                       Российской Федерации

    Уполномоченный представитель _________________________________

                                       (наименование органа

                                      исполнительной власти)

передал участковой избирательной комиссии избирательного участка N

______ (______________________)  специальные  знаки  (марки)   для

         (наименование страны)

избирательных бюллетеней   на  выборах   депутатов Государственной

Думы   Федерального  Собрания   Российской Федерации пятого созыва

в количестве ______________________ штук:

               (указать прописью)

----------------------------------------T-----------------------T----------¬

¦        Полные листы с марками         ¦Неполный лист с марками¦  Всего   ¦

+-----------T------T--------------------+-----T-----------------+ передано ¦

¦Количество ¦Номера¦  Общее количество  ¦Номер¦Количество марок ¦марок, шт.¦

¦листов, шт.¦листов¦марок на листах, шт.¦листа¦  на листе, шт.  ¦          ¦

+-----------+------+--------------------+-----+-----------------+----------+

L-----------+------+--------------------+-----+-----------------+-----------

                                       "__" ____________ 2007 года

                                           _____ часов _____ минут

      Уполномоченный представитель

М.П.  федерального органа

      исполнительной власти          _________ ___________________

                                     (подпись) (инициалы, фамилия)

      Председатель (заместитель

      председателя, секретарь)

      участковой избирательной

      комиссии                       _________ ___________________

                                     (подпись) (инициалы, фамилия)

                                     _________ ___________________

                                     (подпись) (инициалы, фамилия)

                                     _________ ___________________

                                     (подпись) (инициалы, фамилия)