Акт передачи на вывоз и кремацию невостребованных трупов и биологических отходов из лечебно-профилактического учреждения Департамента здравоохранения города Москвы

                                 АКТ N ___

               передачи на кремацию невостребованных трупов

                          и биологических отходов

                             наименование ЛПУ

                   от "__________" ____________ 200_ г.

1. Невостребованные трупы: _______________________ ________________________

                                 (количество)             (прописью)

----T----------------------T------------------------T---------------------¬

¦N  ¦Ф.И.О.                ¦N гербовых свидетельств ¦Дата выдачи гербовых ¦

¦   ¦                      ¦о смерти                ¦свидетельств о смерти¦

+---+----------------------+------------------------+---------------------+

¦   ¦                      ¦                        ¦                     ¦

+---+----------------------+------------------------+---------------------+

¦   ¦                      ¦                        ¦                     ¦

L---+----------------------+------------------------+----------------------

2. Биологические отходы

(фрагменты человеческого тела, последы и т.д.):

Стандартные ящики (100 x 70 x 50 см) ___________________ __________________

                                         (количество)        (прописью)

Ф.И.О. и подписи членов комиссии:

    1. ____________ ________________ (санитар морга, ст. акушер)

    2. ____________ ________________ (сотрудник ССиНМП)

    3. ____________ ________________ (заведующий ПАО, род. отделения)

    4. ____________ ________________ (заместитель главного врача

                                      по мед. части)

Печать ЛПУ

Примечания:

1. Акт составляется лечебно-профилактическим учреждением в 3 экземплярах:

1-й экземпляр передается сотрудникам ССиНМП;

2-й экземпляр хранится в ЛПУ (в отдельной папке);

3-й экземпляр передается в оргметодотдел по патологоанатомической службе Департамента здравоохранения (ГКБ N 33 им. проф. А.А. Остроумова, ул. Стромынка, 7, стр. 10, тел. 268-89-74, 268-23-30).

2. При вывозе на кремацию невостребованных трупов к первому экземпляру акта прикладывается подлинник гербового свидетельства о смерти, который после кремации руководством ССиНМП передается в оргметодотдел по патологоанатомической службе Департамента здравоохранения.