Акт отбора проб воды

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                   Санитарно-гигиеническая лаборатория

                     отделение по исследованию воды,

                       почвы и атмосферного воздуха

                                  АКТ N

                             отбора проб воды

                                                    от "__" ____________ г.

Точка отбора ______________________________________________________________

Цель отбора _______________________________________________________________

НД, согласно которой произведен отбор _____________________________________

Дата отбора __________________ время отбора _______________________________

Дата доставки _________________ время доставки ____________________________

Адрес, наименование лаборатории ___________________________________________

Условия транспортировки хранения __________________________________________

Методы консервации ________________________________________________________

------T------------------------T----------T------------------T------------¬

¦N    ¦Наименование            ¦Адрес     ¦Место отбора,     ¦Упаковка,   ¦

¦пробы¦объекта                 ¦          ¦глубина отбора,   ¦объем пробы ¦

¦     ¦(артскважина,           ¦          ¦расстояние от     ¦            ¦

¦     ¦колодец, водоем и др.)  ¦          ¦берега            ¦            ¦

+-----+------------------------+----------+------------------+------------+

¦     ¦                        ¦          ¦                  ¦            ¦

+-----+------------------------+----------+------------------+------------+

¦     ¦                        ¦          ¦                  ¦            ¦

+-----+------------------------+----------+------------------+------------+

¦     ¦                        ¦          ¦                  ¦            ¦

+-----+------------------------+----------+------------------+------------+

¦     ¦                        ¦          ¦                  ¦            ¦

+-----+------------------------+----------+------------------+------------+

¦     ¦                        ¦          ¦                  ¦            ¦

+-----+------------------------+----------+------------------+------------+

¦     ¦                        ¦          ¦                  ¦            ¦

+-----+------------------------+----------+------------------+------------+

¦     ¦                        ¦          ¦                  ¦            ¦

L-----+------------------------+----------+------------------+-------------

Примечание.   Для   сточной   воды  указать   характер   (производственная,

хозяйственно-бытовая,   смешанная   -  нужное   подчеркнуть).

Вид пробы (разовая, средняя и др.) ________________________________________

Особые условия отбора _____________________________________________________

                         (метеоусловия при отборе, Т воды в °C и др.)

Дополнительные сведения ___________________________________________________

Должность сотрудника, в присутствии которого произведен отбор _____________

___________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., подпись)

Должность производившего отбор проб _______________________________________

                                          (Ф.И.О., подпись)