Акт отбора проб продукции животного и растительного происхождения для проведения ветэкспертизы (осмотра)

                        РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ НАДЗОР

                   ______________________________

                   (субъект Российской Федерации)

    _____________________________________________________________

    (наименование учреждения государственной ветеринарной службы)

     адрес: __________________________________________________________

     телефон: ________________________ факс: _________________________

                                 АКТ

                   ОТБОРА ПРОБ ПРОДУКЦИИ ЖИВОТНОГО

                    И РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

     No. 00-00-   /                        от "___"___________ 200_ г.

     ----------------

Город (район, населенный пункт) ______________________________________

Место отбора проб ____________________________________________________

                       (наименование и адрес проверяемого объекта)

Мною, ________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность представителя госветслужбы,

_____________________________________________________________________,

                     осуществляющего отбор проб)

в присутствии ________________________________________________________

                    (указать должность, Ф.И.О. представителя(ей)

______________________________________________________________________

      проверяемого объекта, юридического лица, индивидуального

______________________________________________________________________

                предпринимателя, владельца продукции)

проведена ветэкспертиза (осмотр) _____________________________________

                                    (указать наименование продукции)

Размер партии: _________________________________________________, дата

                        (вес нетто, количество мест)

поступления _________________________________________________________,

______________________________________________________________________

        (указать наименование и номер транспортного средства)

Сопроводительные документы:

ветеринарное свидетельство, ветсправка  No. _______ от ______________,

(ненужное зачеркнуть)

удостоверение качества и безопасности   No. _______ от ______________,

товарно-транспортная накладная          No. _______ от ______________,

отсутствие документов ________________________________________________

                                      (указать каких)

Продукция изготовлена ________________________________________________

                        (страна происхождения или субъект Российской

___________________________________________, срок реализации _________

Федерации, изготовитель, дата изготовления)

Результат экспертизы (осмотра) _______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Основание для направления продукции на исследование: _________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Пробы отобраны в __ часов __ мин. согласно ___________________________

                                              (указать наименование

____________ в количестве _____________, пронумерованы и опломбированы

 документа)

(опечатаны) ____________________________, направляются в _____________

             (указать оттиск на пломбе)

______________________________________________________________________

           (указать наименование учреждения, лаборатории)

для __________________________________________________________________

                        (указать виды исследований)

______________________________________________________________________

Реализация    продукции    до   получения   результатов   лабораторных

исследований запрещается.

Владелец продукции обязан обеспечить ее изолированное хранение.

Подпись специалиста госветучреждения, проводившего отбор проб:

                                  _________    _______________________

                                  (подпись)          (Ф.И.О.)

Подпись владельца продукции или его представителя:

                                  _________    _______________________

                                  (подпись)          (Ф.И.О.)

Отметки о получении проб:

Пробы получил ________________________________________________________

                       (указать должность, Ф.И.О. специалиста

______________________________________________________________________

                         госветлаборатории)

     Дата получения __________, время: __ ч. __ мин. Подпись _______

Настоящий  акт составлен в трех экземплярах под одним номером и вручен

(направлен):

     1-й экземпляр - владельцу продукции;

     2-й экземпляр - государственной ветеринарной лаборатории;

     3-й экземпляр - главному госветинспектору района (города).