Акт отбора проб почвы

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                   Санитарно-гигиеническая лаборатория

                     отделение по исследованию воды,

                       почвы и атмосферного воздуха

                                  АКТ N

                            отбора проб почвы

                                                    от "__" ____________ г.

1. Дата и час отбора пробы ________________________________________________

2. Адрес __________________________________________________________________

3. Номер участка __________________________________________________________

4. Номер пробной площадки _________________________________________________

5. Номер объединенной пробы, горизонт (слой), глубина взятия пробы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Характер метеорологических условий в день отбора пробы _________________

___________________________________________________________________________

7. Особенности,  обнаруженные во  время  отбора  пробы  (освещение солнцем,

применение  средств  химизации,  виды обработки почвы сельскохозяйственными

машинами,    наличие   свалок,   очистных сооружений и т.д.) ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Прочие особенности _____________________________________________________

Исполнитель, должность ___________________  _______________________________

                        (личная подпись)         (расшифровка подписи)