Акт отбора проб (образцов) от партии зерна или продуктов его переработки для проверки качества на соответствие требованиям ГОСТ, ТУ и других условий поставки

                  АКТ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ) No. __

__________________________                  "___"_____________ 20__ г.

 (место составления акта)                      (дата составления)

Госхлебинспектором ___________________________________________________

                                   (фамилия, инициалы)

Управления Росгосхлебинспекции по ____________________________________

                                       (республике, краю, области)

в присутствии: _______________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы представителя

______________________________________________________________________

  владельца зерна или продуктов его переработки, юридического лица

______________________________________________________________________

           и (или) индивидуального предпринимателя и др.)

в соответствии с ГОСТ ________________________________________________

                                   (номер, наименование)

проведен отбор проб (образцов) от партии _____________________________

                                              (наименование зерна

_________________________________________________________, поступившей

             или продуктов его переработки)

__________________________________ , отправитель ____________________,

        (место отправления)

в ____________________________________________________ по транспортной

       (наименование, No. транспортного средства)

накладной от _______ No. ___________, с ______________________________

                                           (наименование документа,

                                           подтверждающего качество)

от ____________ No. _______________, выданным ________________________

Время и дата поступления транспортного средства ______________________

Масса партии по документам отправителя _____________ кг, по документам

получателя ______ кг, ________________________________________________

                             (для продукции в таре дополнительно

______________________________________________________________________

     указать массу одной упаковочной единицы и количество мест)

Пробы (образцы) отобраны _____________________________________________

                                     (указать место отбора)

______________________________________________________________________

для проверки  качества  на  соответствие  требованиям  ГОСТ,  ТУ и

других условий поставки ______________________________________________

______________________________________________________________________

При отборе проб (образцов) установлено, что состояние хранилища ______

_____________________________________________________________________,

состояние тары _______________________________________________________

Общая масса отобранной пробы (образца) ___________________________ кг,

из которой выделены средние пробы (образцы) __________________, массой

                                                  (штук)

______________________________________________________________ каждая,

упакованы ____________________________________________________________

                                 (вид упаковки)

опечатаны ____________________________________________________________

                          (чья печать, пломба, подпись)

и предназначаются для:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Госхлебинспектор         _____________________________________________

                                (подпись, расшифровка подписи)

Присутствующие лица: _________________________________________________

                     _________________________________________________

                     _________________________________________________

                               (подпись, расшифровка подписи)