Акт отбора проб (образцов) для лабораторного анализа, проводимого экспертами Торгово-промышленной палаты СССР

                ТОРГОВО-ПРОМЫШЛЕННАЯ ПАЛАТА СССР

Адрес:                Палата, отделение                   Заявки:

                                                          Бухгал.:

__________________________________________________________________

                                    к акту экспертизы N __________

                    АКТ ОТБОРА ПРОБ (образцов)

1. Дата составления ____________ 2. Место составления ____________

3. Акт составлен экспертом _______________________________________

   Экспертиза проведена с участием представителей: _______________

------------------T-------------------T--------------------------¬

¦   Организация   ¦     Должность     ¦    Фамилия и инициалы    ¦

+-----------------+-------------------+--------------------------+

¦                 ¦                   ¦                          ¦

L-----------------+-------------------+---------------------------

4. Наименование товара ___________________________________________

5. Страна и поставщик товара _____________________________________

6. Жел.-дор. накладн. (коносам.) N__ _____________ Вагон N _______

7. Дата отгрузки товара _______ 8. Дата поступления товара _______

   а) на станцию назначения ______ б) на склад получателя ________

9. Количество:     а) мест ___________ б) масса брутто ___________

                                                 нетто ___________

10. Вид упаковки _________________________________________________

    Составлен настоящий  акт  в  том,  что  "__"  ________ 198_ г.

отобраны пробы (образцы) для _____________________________________

                                 (цель отбора проб (образцов))

    N мест, из которых изъяты пробы (образцы) ____________________

__________________________________________________________________

11. Пробы (образцы) отобраны в соответствии (ГОСТ, ТУ и т.п.) ____

__________________________________________________________________

12. Способ отбора проб (образцов), количество товара, изъятого для

изготовления проб, число проб и их масса (размер) в отдельности __

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Пробы (образцы) помещены _____________________________________

    и опечатаны __________________________________________________

    опломбированы ________________________________________________

14. Отобранные пробы (образцы) направлены: _______________________

__________________________________________________________________

    Примечание: __________________________________________________

__________________________________________________________________

Эксперт ______________________ Представители _____________________