Акт отбора проб для подтверждения соответствия безопасности и качества (МУКи, хлебобулочных, макаронных изделий)

                               ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии

                               в ________________________________"

                         АКТ ОТБОРА ПРОБ

        ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ СООТВЕТСТВИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И КАЧЕСТВА

                 ОТ "___" ___________ 200_ ГОДА

__________________________________________________________________

                       (место составления акта)

Мною, ___________________________________________________________,

с участием представителей ________________________________________

                               (наименование организации,

__________________________________________________________________

                        должность, Ф.И.О.)

в соответствии с ГОСТ ____________________________________________

произведен отбор образцов от партии ______________________________

                                        (наименование продукции)

--------------T---------------T---------------T------------------¬

¦Наименование ¦Отбор от       ¦Дата выработки ¦Масса средней     ¦

¦продукции    ¦количества тонн¦(по маркировке)¦пробы в граммах   ¦

+-------------+---------------+---------------+------------------+

¦             ¦               ¦               ¦                  ¦

+-------------+---------------+---------------+------------------+

¦             ¦               ¦               ¦                  ¦

+-------------+---------------+---------------+------------------+

¦             ¦               ¦               ¦                  ¦

+-------------+---------------+---------------+------------------+

¦             ¦               ¦               ¦                  ¦

+-------------+---------------+---------------+------------------+

¦             ¦               ¦               ¦                  ¦

+-------------+---------------+---------------+------------------+

¦             ¦               ¦               ¦                  ¦

+-------------+---------------+---------------+------------------+

¦             ¦               ¦               ¦                  ¦

+-------------+---------------+---------------+------------------+

¦Общий вес отобранного образца, кг            ¦                  ¦

L---------------------------------------------+-------------------

поступившей от __________________________________________________,

отправитель ______________________________________________________

в вагоне (судне, автомашине и др.) N _____________________________

по накладной (конасамент) _____________________ N ________________

                         (указать, какой, дата)

Вес по документам отправителя, кг: _______________________________

Вес по документам от получателя, кг: _____________________________

                                        (для продукции в таре

__________________________________________________________________

         дополнительно указать вес одной упаковочной единицы

                          и количество мест)

Место отбора проб ________________________________________________

                   (для продукции в таре - количество упаковочных

__________________________________________________________________

    единиц, взятых для анализа, сделать отметку о целостности

                          пломб отправителя)

для  проверки  качества по показателям на соответствие требованиям

ГОСТ, ТУ (номер, дата) ___________________________________________

__________________________________________________________________

Договор купли-продажи и т.д. _____________________________________

При   отборе   проб   установлено,    что   состояние   хранилища,

транспортного средства (состояние (не)удовлетворительное) _______,

состояние тары (целостность) ____________________________________,

упакованы (вид упаковки) ___________, опечатаны печатью __________

__________________________________________________________________

и направляются: одна проба в _____________________________________

__________________________________________________________________

                   (наименование организации)

                                        Подписи:

                                        __________________________

М.П.

Клиент на возврат проб не претендует    __________________________

                                        __________________________