Акт отбора проб для подтверждения соответствия безопасности и качества МУКи, макаронных и хлебобулочных изделий при ввозе (вывозе) на территорию Российской Федерации, а также при поставке (закладке) МУКи в государственный резерв

                         АКТ ОТБОРА ПРОБ

      ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ СООТВЕТСТВИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И КАЧЕСТВА

                 от "__" _____________ 200_ года

__________________________________________________________________

                      место составления акта

Мною _____________________________________________________________

с участием представителей ________________________________________

                            наименование организации, должность,

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

в соответствии с ГОСТ ____________________________________________

произведен отбор партии __________________________________________

                                 наименование продукции

------------------T--------------T-------------T-----------------¬

¦  Наименование   ¦   Отбор от   ¦    Дата     ¦  Масса средней  ¦

¦    продукции    ¦  количества  ¦выработки (по¦пробы, в граммах ¦

¦                 ¦     тонн     ¦ маркировке) ¦                 ¦

+-----------------+--------------+-------------+-----------------+

¦                 ¦              ¦             ¦                 ¦

+-----------------+--------------+-------------+-----------------+

¦                 ¦              ¦             ¦                 ¦

+-----------------+--------------+-------------+-----------------+

¦                 ¦              ¦             ¦                 ¦

+-----------------+--------------+-------------+-----------------+

¦                 ¦              ¦             ¦                 ¦

+-----------------+--------------+-------------+-----------------+

¦                 ¦              ¦             ¦                 ¦

+-----------------+--------------+-------------+-----------------+

¦      Общий вес отобранного образца, кг       ¦                 ¦

L----------------------------------------------+------------------

поступившей от ___________________________________________________

отправитель ______________________________________________________

в вагоне (судне, автомашине и др.) по накладной (конасамент) _____

__________________________________________________________________

N ___________

                   указать какой                      дата

Вес по документам отправителя, кг: _______________________________

Вес по документам от получателя, кг: _____________________________

__________________________________________________________________

 для продукции в таре дополнительно указать вес одной упаковочной

                    единицы и количество мест

Место отбора проб ________________________________________________

__________________________________________________________________

   для продукции в таре - количество упаковочных единиц, взятых

   для анализа; сделать отметку о целостности пломб отправителя

для проверки качества по показателям на соответствие   требованиям

ГОСТ, ТУ (номер, дата) ___________________________________________

договора купли-продажи и т.д. ____________________________________

при   отборе   проб   установлено,   что   состояние    хранилища,

транспортного средства (состояние (не)удовлетворительное) ________

состояние тары (целостность) _____________________________________

упакованы (вид упаковки) ______________, опечатаны печатью _______

и направляются: одна проба в _____________________________________

                                    наименование организации

__________________________________________________________________

                                        Подписи: _________________

М.П.

_____________________________

Клиент на возврат проб не претендует             _________________