Акт отбора образцов продукции из резины и асбеста

                                 АКТ

                           ОТБОРА ОБРАЗЦОВ

Наименование изготовителя (заявителя) ________________________________

______________________________________________________________________

Наименование и адрес организации, где проводился отбор образцов ______

______________________________________________________________________

Наименование вида продукции __________________________________________

Единица измерений ____________________________________________________

Размер партии ________________________________________________________

Результат наружного осмотра партии ___________________________________

                                     (состояние упаковки, маркировки)

Дата изготовления ____________________________________________________

Образец отобран в соответствии с ГОСТ ________________________________

Количество отобранных образцов _______________________________________

                                     (масса, упаковочные единицы)

     для испытаний ___________________________________________________

     для контрольных образцов ________________________________________

Цель  отбора:   испытание  продукции  по  показателям  безопасности  в

соответствии с требованиями ГОСТ, СанПиН и т.д. ______________________

______________________________________________________________________

Место и дата отбора образцов _________________________________________

Информация об идентификации __________________________________________

Подписи:

От изготовителя (заказчика) ___________  _________________________

                              подпись              Ф.И.О.

От лаборатории или органа

по сертификации             ___________  _________________________

                              подпись              Ф.И.О.

                            ___________  _________________________

                              подпись              Ф.И.О.