Акт отбора образцов (проб) на проведение сертификации

                                 АКТ

                       ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

                                                от "__"_______ 199_ г.

Наименование изготовителя (заявителя) ________________________________

______________________________________________________________________

      Наименование и адрес организации, где производился отбор

______________________________________________________________________

                           образцов (проб)

Наименование вида продукции __________________________________________

Единица измерений ____________________________________________________

Размер партии ________________________________________________________

Результат наружного осмотра партии ___________________________________

                                      состояние упаковки, маркировки

Дата выработки _______________________________________________________

Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ _______________________

Количество отобранных образцов _______________________________________

                                   масса, упаковочные единицы

                        (для испытаний ______________________________)

                        (для контрольных образцов ___________________)

Цель   обора:   испытание  продукции  по  показателям  безопасности  в

соответствии с требованиями ГОСТ, СанПиН и т.п.

Место и дата отбора проб _____________________________________________

______________________________________________________________________

    Подписи:

От изготовителя (заказчика) _________________      ___________________

                                 подпись                  Ф.И.О.

От лаборатории или

органа по сертификации      _________________      ___________________

                                 подпись                  Ф.И.О.