Акт освидетельствования во врачебно-трудовой экспертной комиссии по определению медицинских показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным управлением. Форма N 1503008

                                                       --------------¬

                                                       ¦   1503008   ¦

                                                       L--------------

                Министерство социального обеспечения

1. ___________________________________________________________________

              (союзная республика, АССР, край, область)

2. ___________________________________________________________________

                           (город, район)

3. ___________________________________________________________________

       (вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)

4.                         АКТ N ____________

                     ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК

по  определению  медицинских  показаний  на  обеспечение транспортными

средствами с ручным управлением

    Место

     для

фотокарточки            5. ___________________________________________

                                   (дата освидетельствования)

6. ___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

7. ___________________________

          (дата рождения)

8. ___________________________________________________________________

                               (адрес)

9. ___________________________________________________________________

                        (группа инвалидности)

10. __________________________________________________________________

                        (причина инвалидности)

    __________________________________________________________________

    __________________________________________________________________

11. __________________________________________________________________

                        (освидетельствование)

12. Результаты экспертного обследования

------T-----------------------------------------T--------------------¬

¦     ¦   Жалобы, анамнез, объективные данные   ¦Диагноз, заключение,¦

¦     ¦                                         ¦   дата, подпись    ¦

+-----+-----------------------------------------+--------------------+

¦Хи-  ¦                                         ¦                    ¦

¦рург ¦                                         ¦                    ¦

+-----+-----------------------------------------+--------------------+

¦Тера-¦                                         ¦                    ¦

¦певт ¦                                         ¦                    ¦

+-----+-----------------------------------------+--------------------+

¦Нев- ¦                                         ¦                    ¦

¦ропа-¦                                         ¦                    ¦

¦толог¦                                         ¦                    ¦

+-----+-----------------------------------------+--------------------+

¦Пси- ¦                                         ¦                    ¦

¦хиатр¦                                         ¦                    ¦

¦<*>  ¦                                         ¦                    ¦

+-----+-----------------------------------------+--------------------+

¦Ото- ¦                                         ¦                    ¦

¦ла-  ¦                                         ¦                    ¦

¦рин- ¦                                         ¦                    ¦

¦голог¦                                         ¦                    ¦

+-----+-----------------------------------------+--------------------+

¦Оку- ¦                                         ¦                    ¦

¦лист ¦                                         ¦                    ¦

L-----+-----------------------------------------+---------------------

--------------------------------

<*> Приложить справку о состоянии здоровья из психоневрологического диспансера.

13. Результаты дополнительных исследований ___________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

14. Примечание _______________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

15. Основной диагноз _________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                       16. Экспертное решение

16.1. Имеются медицинские показания на обеспечение ___________________

_____________________________________________________________________,

                          (вид транспорта)

предусмотренное пунктом __________________________ Перечня медицинских

показаний на получение инвалидами ____________________________________

                                            (вид транспорта)

с ручным управлением, утвержденного Министерством здравоохранения СССР

19__ г.

16.2. Годен к управлению _____________________________________________

                                (вид, модификация транспорта)

______________________________________________________________________

16.3. Имеются медицинские противопоказания к вождению ________________

______________________________________________________________________

                          (вид транспорта)

в  соответствии  со  ст.  _______ раздела ________ Перечня медицинских

противопоказаний,  препятствующих допуску к управлению автотранспортом

и    городским    электротранспортом,    утвержденного   Министерством

здравоохранения СССР.

Переосвидетельствование __________________________________________

     Председатель ВТЭК ____________________ (_____________________)

     Члены ________________________________ (_____________________)

           ________________________________ (_____________________)

           ________________________________ (_____________________)