Акт освидетельствования скрытых работ по устройству котлованов, подготовленных для установки фундаментов опор контактной сети

"__" ________________ 200_ г.

    Мы, нижеподписавшиеся, представитель заказчика ________________________

прораб строительно-монтажного управления (поезда, горема) N ______________,

строительный мастер ________________ и бригадир рабочих __________________,

произвели  осмотр  котлованов,  разработанных для установки фундаментов под

опоры контактной сети на перегоне (станции) _______________________________

электрифицируемого участка ______________________ железной дороги.

    При осмотре установлено следующее:

---------T---------T-----------T----------T---------T--------------T------¬

¦N опор  ¦ Размеры ¦Расстояние ¦ Глубина  ¦ Отметка ¦Характеристики¦Приме-¦

¦по плану¦котлована¦от оси пути¦от уровня ¦появления¦   грунта и   ¦чание ¦

¦контакт-¦в плане, ¦до передней¦ головки  ¦грунтовых¦ соответствие ¦      ¦

¦ной сети¦   см    ¦стенки кот-¦рельса, см¦   вод   ¦его проектным ¦      ¦

¦        ¦         ¦лована, м  ¦          ¦         ¦    данным    ¦      ¦

+--------+---------+-----------+----------+---------+--------------+------+

L--------+---------+-----------+----------+---------+--------------+-------

    Заключение ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (подпись, должность, фамилия, инициалы)