Акт освидетельствования скрытых работ по устранению дефектов в опорах контактной сети

"__" ________________ 200_ г.

    Мы, нижеподписавшиеся, представитель заказчика ________________________

прораб строительно-монтажного поезда N ____________________________________

строительный мастер _________________________ произвели ремонтные работы по

устранению  дефектов  в  опорах  контактной сети на комплектовочной базе на

станции ____________________________ электрифицируемого участка ___________

_____________ железной дороги.

--------------T------------T-----T--------------T-----------T-------------¬

¦ Заводской N ¦Завод-      ¦ Тип ¦Характеристика¦ Характер  ¦ Заключение  ¦

¦ опоры и дата¦изготовитель¦опоры¦   дефекта    ¦выполненных¦  (признана  ¦

¦ изготовления¦            ¦     ¦              ¦ ремонтных ¦  годной к   ¦

¦             ¦            ¦     ¦              ¦   работ   ¦эксплуатации)¦

+-------------+------------+-----+--------------+-----------+-------------+

L-------------+------------+-----+--------------+-----------+--------------

    Заключение ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (подпись, должность, фамилия, инициалы)