Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

                            АКТ 00 АА N 000000

          ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

"__" ______ 20__ г. _______________________________________________________

                                    (место составления)

Я, ________________________________________________________________________

         (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица,

___________________________________________, на основании ст. 27.12 Кодекса

     проводящего освидетельствование)

Российской   Федерации   об   административных    правонарушениях    провел

освидетельствование   на   состояние   алкогольного   опьянения  гражданина

(гражданки)

        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                          фамилия, имя, отчество

дата и место рождения ____________________________________________________,

проживающего(ей) __________________________________________________________

_____________________________________________ тел. _______________________,

работающего(ей) ___________________________________________________________

_____________________________________________ тел. _______________________,

при наличии у него (нее) признаков алкогольного опьянения: - запах алкоголя

изо рта ___________; - неустойчивость позы ______________; - нарушение речи

          (да/нет)                            (да/нет)

___________; - резкое изменение окраски кожных покровов лица _____________;

 (да/нет)                                                      (да/нет)

- поведение, не соответствующее обстановке ____________.

                                             (да/нет)

Исследование   проведено  в "__" час. "__" мин. с применением  технического

средства измерения _______________________________________, заводской номер

                        (полное наименование прибора)

прибора _____________, дата последней поверки прибора "__" _______ 20__ г.,

пределы допускаемой абсолютной погрешности прибора ___________________ мг/л

Показания прибора ____________________________________________________ мг/л

                   (наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом

                                      воздухе)

Результат освидетельствования _____________________________________________

                                 (установлено (не установлено) состояние

                                         алкогольного опьянения)

Понятые:

1. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________

адрес места жительства ____________________________________________________

_____________________________ тел. __________________ подпись _____________

2. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________

адрес места жительства ____________________________________________________

_____________________________ тел. __________________ подпись _____________

С  результатами  освидетельствования  на  состояние алкогольного  опьянения

_________________________   _______________________________________________

 (согласен, не согласен)         (подпись лица, освидетельствованного

                                 на состояние алкогольного опьянения)

Подпись должностного лица, проведшего освидетельствование _________________

Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил:

                                       ____________________________________

                                       (подпись лица, освидетельствованного

                                       на состояние алкогольного опьянения)

Примечание: К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов исследования.