Акт осмотра и выполнения работ по гарантийному ремонту локомотива

                                    АКТ

            осмотра и выполнения работ по гарантийному ремонту

                                локомотива

    Комиссия в составе:

    от завода-изготовителя _________________       ________________________

                              (должность)                   (Ф.И.О.)

    от железной дороги _____________________       ________________________

                            (должность)                     (Ф.И.О.)

    произвела осмотр локомотива серии _________ N _________________________

    Постройки __________________ приписки _________________________________

             (завод-изготовитель)      (локомотивное депо, железная дорога)

----T------------T--------------T-------------T----------------------------¬

¦ N ¦Номер и дата¦    Общая     ¦   Причина   ¦     Выполненные работы     ¦

¦п/п¦вызывной    ¦характеристика¦неисправности¦(произведена замена изделия ¦

¦   ¦телеграммы, ¦неисправности ¦  (отказа)   ¦  на новое с обязательным   ¦

¦   ¦акта-       ¦   (отказа)   ¦             ¦     указанием полного      ¦

¦   ¦рекламации  ¦              ¦             ¦ наименования и количества, ¦

¦   ¦            ¦              ¦             ¦    отремонтирована или     ¦

¦   ¦            ¦              ¦             ¦  произведена регулировка)  ¦

+---+------------+--------------+-------------+----------------------------+

+---+------------+--------------+-------------+----------------------------+

L---+------------+--------------+-------------+-----------------------------

    Выводы комиссии _______________________________________________________

    Подписи:

    от завода-изготовителя ______________________

    от железной дороги __________________________