Акт обследования жилого помещения на территории Ступинского района Московской области

                               АКТ

                      ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N __________________ _____________________________________________

                                        (дата)

__________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

             пункта и улицы, номера дома и квартиры)

    Межведомственная комиссия, назначенная _______________________

_________________________________________________________________,

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

     власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

      Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер

                    решения о созыве комиссии)

в составе председателя ___________________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность

                                   и место работы)

и членов комиссии ________________________________________________

                           (Ф.И.О., занимаемая должность

                                   и место работы)

при участии приглашенных экспертов _______________________________

__________________________________________________________________

          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ____________________

__________________________________________________________________

   (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

        наименование организации и занимаемая должность -

                      для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _________________

__________________________________________________________________

       (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                    год ввода в эксплуатацию)

    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

здания,   оборудования  и   механизмов   и  прилегающей  к  зданию

территории _______________________________________________________

    Сведения   о   несоответствиях   установленным  требованиям  с

указанием    фактических   значений   показателя   или   описанием

конкретного несоответствия _______________________________________

    Оценка  результатов  проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований _____________________________

__________________________________________________________________

 (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                  фактические значения получены)

    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и предлагаемые меры,

которые   необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности  или

создания нормальных условий для постоянного проживания ___________

__________________________________________________________________

    Заключение    межведомственной    комиссии    по   результатам

обследования помещения ___________________________________________

Приложения к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения     экспертов       проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________ ________________________________________________________

(подпись)                         (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

_________ ________________________________________________________

(подпись)                         (Ф.И.О.)