Акт обследования жилого помещения для признания его пригодным (непригодным) для постоянного проживания на территории г. Железнодорожного Московской области

                               АКТ

                      ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

    N ________________________________ ___________________________

                                                (дата)

__________________________________________________________________

  (месторасположение помещения, в том числе улица, номера дома

                         и квартиры)

    Межведомственная комиссия, назначенная _______________________

_________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата,

              номер постановления о создании комиссии)

в составе председателя ___________________________________________

                             (Ф.И.О., занимаемая должность

                                     и место работы)

и членов комиссии ________________________________________________

                    (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _______________________________

                                    (Ф.И.О., занимаемая должность

                                          и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ____________________

__________________________________________________________________

  (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического

                          лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _________________

__________________________________________________________________

 (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                        в эксплуатацию)

    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

здания,  оборудования  и  механизмов  и   прилегающей   к   зданию

территории _______________________________________________________

    Сведения   о    несоответствиях    установленным   требованиям

с указанием  фактических   значений   показателя   или   описанием

конкретного несоответствия _______________________________________

    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля

и других видов контроля и исследований ___________________________

__________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                фактические значения получены)

    Рекомендации межведомственной комиссии  и  предлагаемые  меры,

которые  необходимо  принять   для  обеспечения  безопасности  или

создания нормальных условий для постоянного проживания ___________

__________________________________________________________________

    Заключение    межведомственной    комиссии    по   результатам

обследования помещения ___________________________________________

    Приложения к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения        экспертов         проектно-изыскательских

и специализированных организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

    Председатель межведомственной комиссии

    ____________________________ _________________________________

              (подпись)                       (Ф.И.О.)

    Члены межведомственной комиссии:

    ___________________________ __________________________________

              (подпись)                       (Ф.И.О.)