Акт обследования жилищно-бытовых условий

                               АКТ

               обследования жилищно-бытовых условий

г. ____________                              "___"________ ____ г.

    Комиссия в составе: __________________________________________

проверила жилищно-бытовые условия ________________________________

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

работающего в ____________________________________________________

в должности __________________________, проживающего в доме N ____

квартира N _________________ по улице ____________________________

на жилой площади ________________________________________________.

Дом принадлежит _________________________________________________.

    Обследованием установлено:

жилая площадь, на которой проживает _____________________________,

состоит из ___________________ комнат _____________________ кв. м,

размер каждой комнаты: _______ кв. м, _________ кв. м на _________

этаже в ___ этажном доме.

    Качество дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.; в

нормальном состоянии,  ветхий,  аварийный; комнаты сухие, светлые,

проходные, количество окон и прочее) _____________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

    Благоустройство  дома   и   данной   жилплощади   (водопровод,

канализация,  какое  отопление,  газ,  ванна,  лифт,   телефон   и

т.д.): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________.

    На данной площади проживают:

-----------T----------T------T-----------T-----------T-----------¬

¦Фамилия,  ¦Место     ¦Год   ¦Родственное¦С какого   ¦Когда заре-¦

¦имя,      ¦работы,   ¦рожде-¦отношение  ¦времени    ¦гистрирован¦

¦отчество  ¦должность,¦ния   ¦           ¦проживает в¦по данному ¦

¦          ¦стаж      ¦      ¦           ¦данном на -¦адресу     ¦

¦          ¦работы    ¦      ¦           ¦селенном   ¦           ¦

¦          ¦          ¦      ¦           ¦пункте     ¦           ¦

+----------+----------+------+-----------+-----------+-----------+

¦          ¦          ¦      ¦           ¦           ¦           ¦

+----------+----------+------+-----------+-----------+-----------+

¦          ¦          ¦      ¦           ¦           ¦           ¦

+----------+----------+------+-----------+-----------+-----------+

¦          ¦          ¦      ¦           ¦           ¦           ¦

L----------+----------+------+-----------+-----------+------------

    Дополнительные   данные  обследования  (фактическая  норма  на

человека): _______________________________________________________

_________________________________________________________________.

    В чем выражается просьба заявителя: __________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

    Заключение комиссии: _________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

    Подписи членов комиссии:

    ___________________________________

    ___________________________________

    ___________________________________

    Акт обследования рассмотрен на заседании _____________________

"___"___________ ____ г.

    На  основании  обследования  и  предложений  комиссии  принято

нижеследующее решение: __________________________________________.

    Протокол N ____ от "___"__________ ____ г.

    Председатель комиссии ______________