Акт обследования земельного участка

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

(РОСПОТРЕБНАДЗОР)

Территориальное управление Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

по Московской области

(Территориальное управление Роспотребнадзора

по Московской области)

    Территориальный отдел <1> в __________________________________

                                          (наименование

                                     территориального отдела)

                               АКТ

               ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА <2>

Акт составлен

__________________________________________________________________

                 (дата и место составления акта)

__________________________________________________________________

Мною (нами),

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество лица,

                    проводившего обследование)

_________________________________________________________________,

на основании заявления <3> N ______________ от ___________________

__________________________________________________________________

проведено обследование земельного участка под

__________________________________________________________________

         (указать, для каких целей проводится обследование

           с указанием вида планируемого к размещению,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     реконструкции объекта, его принадлежность (наименование

         юридического лица либо Ф.И.О. физического лица)

__________________________________________________________________

в присутствии

__________________________________________________________________

     (Ф.И.О. уполномоченного представителя юридического лица

         или физического лица, в присутствии которого(ых)

                     проводилось обследование)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В результате обследования установлено:

__________________________________________________________________

1. Площадь земельного участка

__________________________________________________________________

2. Категория земель

__________________________________________________________________

   (лесной фонд, земли с/х назначения, земли поселений и т.п.)

__________________________________________________________________

3. Использование земельного участка в прошлом и в настоящее время

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Цель использования земельного участка

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Место расположения земельного участка

__________________________________________________________________

           (поселение, городской округ, описание границ

         земельного участка в натуре, описание размещения

         участка по отношению к иным объектам, территории)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Наличие зон  санитарной  охраны   водоисточников,  водоохранных

зон, ССЗ  и  иных  зон  от  объектов, расположенных на прилегающей

территории  и  (или)   оказывающих   (могущих   оказать)   влияние

на планируемый к размещению, реконструкции объект

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Характеристика возможных  влияний  объекта  на  среду  обитания

человека и гигиенические условия жизни населения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Класс    объекта    по    санитарной    классификации,   размер

санитарно-защитной зоны и возможность ее организации

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Наличие источников водоснабжения, возможность организации  зоны

санитарной охраны

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Возможность канализования объекта (с указанием  места  выпуска

сточных вод)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Возможность теплоснабжения объекта

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Особые условия, при которых  возможно  использовать  земельный

участок (санитарно-эпидемиологические требования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Акт обследования составлен:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица,             (подпись с расшифровкой)

  проводившего обследование)

    Обследование проводилось в моем (нашем) присутствии:

__________________________________________________________________

    (Ф.И.О. уполномоченного               (подпись с расшифровкой)

представителя юридического лица

     или физического лица,

   в присутствии которого(ых)

   проводилось обследование)

    К акту прилагаются ___________________________________________

                           (протоколы проведенных исследований,

                               инструментальных замеров <4>)

__________________________________________________________________

(начальник (заместитель)                  (подпись с расшифровкой)

территориального отдела <5>)

    Акт по результатам обследования получил "__" _________ 200_ г.

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица    (подпись с расшифровкой)

(уполномоченного представителя),

Ф.И.О. физического лица

(уполномоченного представителя) <6>)

--------------------------------

<1> Для территориальных отделов указывается полное наименование, для Управления - в строке ставится прочерк.

<2> Копия акта остается в деле территориального отдела, Управления. Данный акт не является актом по результатам мероприятий по контролю (надзору).

<3> Указывается входящий номер и дата заявления лица об обследовании земельного участка, о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения.

<4> При необходимости проведения таких исследований, измерений.

<5> Для актов обследования территориальных отделов.

<6> Уполномоченным представителем считается лицо, действующее от имени заявителя на основании доверенности. При наличии уполномоченного представителя указываются также дата выдачи и номер доверенности. Доверенность прикладывается к экземпляру акта, остающемуся в территориальном отделе, Управлении.