Акт обследования помещения в городском поселении Луховицы Московской области

                                    АКТ

                          ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N _________________________________________________________________________

      (дата)

___________________________________________________________________________

    (месторасположение помещения, в том числе наименование населенного

                  пункта и улицы, номера дома и квартиры)

    Межведомственная комиссия, назначенная

___________________________________________________________________________

 (кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер

                      решения о созыве комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________

                        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________________

___________________________________________________________________________

           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

___________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________

___________________________________________________________________________

               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _____________________________

___________________________________________________________________________

 (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

      организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения __________________________

___________________________________________________________________________

        (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                          в эксплуатацию)

    Краткое описание  состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других

видов контроля и исследований _____________________________________________

___________________________________________________________________________

  (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                 фактические значения получены)

    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения  безопасности или  создания нормальных

условий для постоянного проживания ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Заключение  межведомственной  комиссии  по   результатам   обследования

помещения _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Приложение к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения  экспертов  проектно-изыскательских  и специализированных

организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

    Председатель межведомственной комиссии

    ______________________________              ___________________________

          (подпись)                                      (ф.и.о.)

    Члены межведомственной комиссии

    ______________________________              ___________________________

          (подпись)                                      (ф.и.о.)

    ______________________________              ___________________________

          (подпись)                                      (ф.и.о.)

    ______________________________              ___________________________

          (подпись)                                      (ф.и.о.)

    ______________________________              ___________________________

          (подпись)                                      (ф.и.о.)