Акт обследования помещения в Егорьевском муниципальном районе Московской области

                                    АКТ

                          ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N _____________________  __________________________________________________

                                              (дата)

___________________________________________________________________________

 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                  и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________

                                          (кем назначена, наименование

__________________________________________________________________________,

   органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________

                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________________

                                       (Ф.И.О., занимаемая должность

                                              и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

___________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _____________________________

                                                  (реквизиты заявителя:

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации и адрес -

                      для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения __________________________

                                                   (адрес, принадлежность

___________________________________________________________________________

         помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем  здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________

    Сведения  о   несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или  описанием  конкретного  несоответствия

___________________________________________________________________________

    Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля  и  других

видов контроля и исследований

___________________________________________________________________________

               (кем проведен контроль (испытание), по каким

             показателям, какие фактические значения получены)

    Рекомендации межведомственной комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо принять для обеспечения  безопасности  или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания ________________________________________

___________________________________________________________________________

    Заключение   межведомственной  комиссии  по   результатам  обследования

помещения _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Приложение к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения  экспертов проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

___________ ___________________

 (подпись)        (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

___________ ___________________

 (подписи)        (Ф.И.О.)