Акт обследования помещения на территории Люберецкого муниципального района Московской области

                                АКТ

                       ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N __________________________           ___________________________

                                                   (дата)

__________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

__________________________________________________________________

               пункта и улицы, номера дома и квартиры)

    Межведомственная комиссия, назначенная _______________________

                                               (кем назначена,

__________________________________________________________________

  наименование федерального органа исполнительной власти, органа

__________________________________________________________________

    исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

_________________________________________________________________,

 местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ___________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место

                                          работы)

и членов комиссии ________________________________________________

                    (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _______________________________

                                    (Ф.И.О., занимаемая должность

__________________________________________________________________

                           и место работы)

__________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

__________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ____________________

                                                  (реквизиты

__________________________________________________________________

заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование

__________________________________________________________________

    организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _________________

                                                      (адрес,

__________________________________________________________________

          принадлежность помещения, кадастровый номер,

__________________________________________________________________

                    год ввода в эксплуатацию)

    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

здания,   оборудования   и   механизмов   и   прилегающей к зданию

территории _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Сведения    о   несоответствиях   установленным  требованиям с

указанием   фактических   значений   показателя   или    описанием

конкретного несоответствия _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Оценка  результатов  проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований _____________________________

                                        (кем проведен контроль

__________________________________________________________________

      (испытание), по каким показателям, какие фактические

__________________________________________________________________

                         значения получены)

    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и предлагаемые меры,

которые  необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности   или

создания нормальных условий для постоянного проживания ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Заключение   межведомственной    комиссии    по    результатам

обследования помещения ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Приложения к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения     экспертов       проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:

_______________________              _____________________________

       (подпись)                                 (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_______________________              _____________________________

       (подпись)                                 (Ф.И.О.)

_______________________              _____________________________

       (подпись)                                 (Ф.И.О.)

_______________________              _____________________________

       (подпись)                                 (Ф.И.О.)

_______________________              _____________________________

       (подпись)                                 (Ф.И.О.)