Акт обследования помещения на территории городского поселения Егорьевск Егорьевского муниципального района Московской области

                                    АКТ

                          ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N _________________________________________________________________________

                                (дата)

___________________________________________________________________________

          (месторасположение помещения, в том числе наименования

            населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

___________________________________________________________________________

    Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________

                                            (кем назначена, наименование

__________________________________________________________________________,

   органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________________

                                       (Ф.И.О., занимаемая должность

                                            и место работы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________

___________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

___________________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению _____________________________

                                              (реквизиты заявителя: Ф.И.О.

___________________________________________________________________________

  и адрес - для физического лица, наименование наименования организации и

              занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения __________________________

                                                  (адрес, принадлежность

___________________________________________________________________________

          помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем  здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сведения  о  несоответствиях   установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других

видов контроля и исследований _____________________________________________

                              (кем проведен контроль (испытание), по каким

___________________________________________________________________________

             показателям, какие фактические значения получены)

    Рекомендации межведомственной комиссии и   предлагаемые  меры,  которые

необходимо принять для обеспечения  безопасности  или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования

помещения _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Приложение к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

____________  ____________________________

  (подпись)             (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

____________  ____________________________

  (подпись)             (Ф.И.О.)

____________  ____________________________

  (подпись)             (Ф.И.О.)

___________   ____________________________

  (подпись)             (Ф.И.О.)

____________  ____________________________

  (подпись)             (Ф.И.О.)